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Le traitement hormonal du cancer de la prostate, qu'il consiste en une castration chirurgicale ou un blocage androgénique, peut entraîner une ostéoporose généralisée, voire des fractures mettant en jeu le pronostic fonctionnel et vital chez des patients déjà fragilisés.
Le manque d'études sur cette population particulière de patients et l'absence de consensus clair rendent difficile la prise en charge de cette complication au cours d'une consultation d'urologie souvent surchargée.
Cette question a d'ailleurs été brièvement abordée au cours du dernier staff interservice.
Pour mettre les points sur les i, voici une remarquable revue de la littérature parue dans le dernier numéro du Journal of Urology. Je me suis permis de résumer les points les plus importants de cet article. (cliquez sur lire la suite).
Il s'agit d'une revue de la littérature basée sur une recherche Medline très étendue.
Les auteurs se sont intéressés aux différents aspects de la question : moyens de diagnostic, traitement préventif et curatif, suivi du traitement, coût et pronostic.
Ils concluent l'article par des recommandations de bonne pratique clinique.
Je me suis permis de relever les points importants de l'article :
- Aux USA, les hommes âgés de plus de 60 ans ont un risque de 25 % de présenter une fracture secondaire à l'ostéoporose. Le coût total du traitement d'une fracture de la hanche est de plus de 80 000 dollars US et la mortalité est de 30 % au cours de la première année suivant la fracture chez les hommes.
- Le traitement de déprivation androgénique chez les hommes atteints de cancer de la prostate augmente l'incidence de l'ostéoporose. Il n'y a pas d'études prospectives mais les séries rétrospectives montrent un taux de fracture de 6 à 9 % en cas d'utilisation d'analogues de la LH-RH et de 13 à 40 % en cas de castration. Le traitement intermittent ne semble pas diminuer l'incidence de l'ostéoporose.
- L'examen de référence pour le diagnostic positif de l'ostéoporose est la mesure de la densité minérale osseuse (BMD pour bone mineral density) par absorptiométrie en double énergie à rayons X ou DEXA, abréviation du terme anglais Dual Energy X-ray Absorptiometry. Cette mesure est faite au niveau du col fémoral ou de la hanche. L'OMS n'a pas encore défini les valeurs pathologiques pour les hommes et c'est les valeurs définies pour les femmes qui sont utilisées pour le moment.
- Les autres examens disponibles pour le diagnostic positif sont : la tomodensitométrie quantitative (au niveau des corps vertébraux), l'échographie du calcaneus (non encore validée), la radiographie de la main (peu spécifique), la DEXA périphérique (au niveau des phalanges : plus simple mais moins spécifique) et les marqueurs biochimiques du turn-over osseux (pyridinoline et deoxypyridinoline : marqueurs de la résorption osseuse, N-telopeptide cross-link (NTX) et C-telopeptide cross-link (CTX) : marqueurs de la formation osseuse).
- Les traitement disponibles pour l'ostéoporose sont :
- L'arrêt du tabac et l'exercice physique régulier.
- La supplémentation en vitamine D et en calcium.
- Les biphosphonates : disponibles sous forme intraveineuse (pamidronate, acide zoledronique) et orale (alendronate, risedronate). Seules les formes orales sont validées chez l'homme pour l'ostéoporose primaire et pour l'ostéoporose secondaire aux corticoïdes. Les formes intraveineuses ne sont pour le moment validées que pour les lésions ostéolytiques du myélome multiple et l'hypercalcémie néoplasique. Deux études récentes les ont cependant évaluées dans une population d'hommes porteurs de cancer de la prostate et ont retrouvé une augmentation de la densité minérale osseuse.
- Les oestrogènes : efficaces sur le cancer de la prostate mais avec un risque thromboembolique important. Ce traitement hormonal délaissé serait efficace sur l'ostéoporose (trois études publiées).
- Les phytoestrogènes : molécules d'origine végétale ayant une faible activité oestrogène-like. Modérément efficaces chez la femme ménopausée, non encore étudiées chez l'homme.
- La calcitonine : peu d'études disponibles, efficacité à long terme inconstante.
- L'homone parathyroidienne (PTH) : a été efficace dans certaines études mais non encore validée.
- Les auteurs concluent par des recommandations pratiques qui sont résumées dans un algorithme décisionnel.
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