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QU’ATTEND L’ANATOMOPATHOLOGISTE DE L’UROLOGUE EN MATIERE DE CANCER DE LA PROSTATE ?

Kchir MN, Bellil K.
Service d’anatomie pathologique – hôpital la Rabta de Tunis

Le cancer de la prostate a connu ces dernières décennies une incidence en perpétuelle croissance parallèlement à l’émergence de nouveaux moyens d’investigations bio-radiologiques. L’introduction du dosage de taux de PSA et de l’imagerie interventionnelle par l’échographie endorectale a conduit à un afflux de biopsies prostatiques permettant une prise en charge de plus en plus précoce des patients porteurs de cancer de la prostate.

Le pathologiste qui se trouve de plus en plus sollicité est dorénavant confronté à deux principaux défis :
1- d’une part diagnostique, celui d’affirmer avec certitude la malignité
2- d’autre part pronostique, celui de fournir à l’urologue un certain nombre d’informations qui associées à d’autres paramètres permettent d’établir un score d’évolutivité tumorale et de prédire un éventuel risque de dissémination à distance.
Afin de répondre pour le mieux à ces objectifs, des recommandations sine qua non indispensables à une bonne interprétation des prélèvements tissulaires sont apparues essentielles.
Définir ces recommandations d’ordre pratique revient à répondre à une problématique d’actualité s’interrogeant sur la question : Qu’attend l’anatomopathologiste de l’urologue en matière de cancer de la prostate ?

I- Nature des prélèvements examines

Le pathologiste intervient dans la prise en charge diagnostique et pronostique du cancer de la prostate sur des prélèvements de nature variée obtenus après une ponction biopsie prostatique, une prostatectomie radicale ou une résection endoscopique trans-uréthrale. Pour chaque type de prélèvement examiné, certaines recommandations sont utiles. Dans tous les cas, il demeure essentiel que ces échantillons tissulaires parviennent au pathologiste d’une manière qui lui permet d’identifier et de cartographier pour le mieux les lésions.

II- Examen extemporané

L'examen extemporané est un examen anatomopathologique demandé par l’urologue au cours d'une intervention chirurgicale. Son objectif doit se limiter au seul but de fournir un diagnostic rapide par l’appréciation de la nature bénigne ou maligne de la lésion ce qui permettrait de guider la conduite thérapeutique.
Au cours des résections prostatiques trans-uréthrales, l’examen extemporané de l’ensemble des copeaux réséqués est impossible à réaliser si bien que le pathologiste se trouve confronté à un choix tout à fait hasardeux pouvant omettre d’emporter le foyer tumoral. Le risque élevé de faux négatifs rend son indication très discutée voire abandonnée par certaines équipes chirurgicales. Au cours d’une prostatectomie radicale, l’examen extemporané n’est indiqué que pour apprécier un éventuel envahissement ganglionnaire incitant à interrompre l’acte chirurgical. Cet examen n’est donc pas recommandé lorsque l’envahissement ganglionnaire n’est pas suspectée notamment en présence d’une tumeur cliniquement localisée à un seul lobe prostatique (stade < T2a) avec un faible taux de PSA < 10 ng/ml, un score de Gleason < 7 et de petits ganglions macroscopiquement sains.

III- Recommandations pratiques pour la prise en charge des biopsies prostatiques

Les biopsies prostatiques ont une indication très large, réalisée en cas de moindre doute de malignité. Elles soulèvent parfois des difficultés d’interprétation morphologique liées à de nombreux facteurs tels le manque de renseignements cliniques ou la mauvaise qualité des prélèvements examinés.

1- Renseignements Cliniques

Les biopsies doivent parvenir au laboratoire correctement étiquetées, mentionnant au minimum et sur chaque spécimen le nom, le prénom et le matricule du patient.
La fiche de demande d’examen anatomopathologique doit être correctement remplie précisant une brève description du tableau clinique (toucher rectal, taux de PSA sériques, rapport de PSA Libre / PSA Total, données échographiques..) avec le ou les suspicions diagnostiques. Elle doit également mentionner les antériorités du patient (appartenance à un groupe à risque familial ou ethnique de cancer de la prostate, éventuels traitements institués telles une résection endoscopique, une radiothérapie, une hormonothérapie ou une chimiothérapie). L’irradiation pelvienne est responsable d’anomalies dystrophiques pouvant leurrer tout pathologiste non averti. Elle occasionne un piège diagnostique du fait d’atypies cytonucléaires importantes avec des noyaux hyperchromatiques et délavés ; il est donc préférable d’éviter de faire une biopsie prostatique dans les jours qui suivent une radiothérapie même en présence d’une élévation du taux de PSA.
Une description topographique des prélèvements doit être systématiquement indiquée (cartographie). Lorsque le patient a déjà bénéficié d’une biopsie antérieure, il importe de connaître son numéro histologique, son résultat (négative ou douteuse) et de toujours confier le nouveau jeu biopsique au même pathologiste afin qu’il puisse comparer les lésions.

2- Qualité du prélèvement

La qualité du matériel biopsique est une condition absolue à une bonne interprétation morphologique. Sa responsabilité incombe directement aux cliniciens.

- Nombre :
Le nombre minimum de biopsies prélevées reste discuté et variable selon les équipes. Il a toutefois été montré que la technique des biopsies en sextant est insuffisante et, il est actuellement recommandé de prélever jusqu’à dix ou douze biopsies permettant d’étudier ainsi la partie latérale de la prostate périphérique. Dans notre institution, les prélèvements examinés sont au nombre de 6 intéressant les zones périphériques, extrêmes périphériques et de transition des lobes droit et gauche de la prostate.

- Taille :
Les biopsies doivent être d’une taille suffisante puisqu’il existe une corrélation directe entre la longueur du tissu prostatique examiné et le taux de détection du cancer de la prostate.
Dans des circonstances idéales, les prélèvements examinés doivent être non fragmentés et mesurant plus de 10 mm de long. Ils doivent être également suffisamment profonds pour être significatifs intéressant à la fois le tissu prostatique, la capsule et la graisse péricapsulaire. Les prélèvements trop superficiels doivent être impérativement évité, n’emportant parfois que le tissu fibroadipeux péricapsulaire ou un échantillon de muqueuse rectale.

3- Support de fixation

L’utilisation des « tubes » comme support de fixation est très répandu, présentant toutefois l’inconvénient de favoriser la manipulation répétée et intempestive des prélèvements ce qui risque de les effriter et de réduire la taille du matériel examiné. Afin d’y pallier, certaines équipes préconisent d’aplatir les biopsies entre des mousses et de les placer directement dans une cassette. Cet aplatissement est en effet impératif puisqu’il évite les recourbements des fragments et la perte du tissu prostatique lors de la coupe. Il doit être réalisé avant toute fixation donc nécessairement effectuer par l’urologue.
Les prélèvements doivent parvenir au laboratoire dans des supports séparés annotant pour chaque fragment le site de prélèvement ce qui permet par la suite d’effectuer une cartographie des lésions. Afin de repérer la capsule, certains auteurs préconisent d’encrer le bout extérieur pour orienter le prélèvement.
Il est formellement déconseillé de placer plus d’un fragment dans un support ; l’inclusion de 3 biopsies dans une même cassette peut amener effectivement à la perte d’une longueur moyenne de 1,15 cm de tissu examinable, ce qui correspond à la longueur moyenne d’une biopsie.
Une nouvelle alternative à l’inclusion séparée des biopsies dans des cassettes multiples a été récemment proposée, utilisant des microcassettes à multi-compartiments.

4- Fixation

Les prélèvements doivent être adressés au laboratoire préalablement fixées dans du formol dilué à 10% ; cette fixation formolée présente l’avantage de préserver les sites antigéniques pour un éventuel complément d’étude phénotypique. L’immunhistochimie occupe en effet une place considérable dans la prise en charge diagnostique du cancer de la prostate. Elle a connu un grand essor avec la commercialisation de nombreux anticorps dirigés contre les cellules basales acineuses (CD903, p63, Cytokératine 5/6) ou contre l’Alpha-Méthyl Co-A racémase (p504s/AMACR) réagissant avec les cellules tumorales ou dysplasiques de haut grade).

5- Bonne collaboration interdisciplinaire

Tenant compte du rôle fondamental attribué au pathologiste et des sanctions thérapeutiques voire psychologiques alarmantes pouvant succéder à un « faux » diagnostic, la prudence sera de règle et, en cas de doute, il ne sera jamais excessif de reconnaître ses limites, de faire part au clinicien ses inquiétudes. Parmi les indicateurs de qualité des biopsies prostatiques, il a été établi qu’après relecture des lames, moins de 3% de faux négatifs sont admis dans la prise en charge diagnostique des biopsies prostatiques. Par ailleurs, l’emploi d’une terminologie claire et précise avec une bonne collaboration interdisciplinaire est de mise. Le compte rendu final du pathologiste doit être concis et doit utiliser une terminologie ne permettant aucune équivoque ; les items proposés pour la conclusion sont essentiellement représentés par :
« Adénocarcinome prostatique » lorsque la malignité est formelle
« Foyer suspect de malignité » lorsque le diagnostic de malignité est douteux. Il remplace l’acronyme « ASAP » signifiant « Atypical Small Acinar Proliferation » actuellement en voie d’abandon depuis l’introduction des nouveaux marqueurs phénotypiques. Les foyers microglandulaires atypiques justifiant autrefois cette terminologie anglosaxonne sont dorénavant systématiquement soumis à une étude immunohistochimique. Il demeurera suspect de malignité seulement lorsque les critères morphologiques sont peu convaincants du fait de l’absence d’expression simultanée de p63 et de p504s.
L’existence de ces foyers suspects de malignité de doit pas être interprété par excès et conduire à un traitement radical. Elle doit seulement indiquer la réalisation d’une nouvelle biopsie tout en sachant que leur fréquence doit être inférieure à 3% et qu’elle révèlera dans environ la moitié des cas un foyer carcinomateux.
« Néoplasie intraépithéliale prostatique (PIN) de haut grade » est synonyme de « dysplasie de haut grade». Ces lésions sont rapportées à l’état isolé avec une fréquence allant de 0,7 à 24%. Elle doit être mentionnée dans le compte rendu en raison de son association fréquente avec un cancer infiltrant ce qui impose la répétition des biopsies pour un meilleur échantillonnage. Lors de ce nouvel examen prés de 30% des foyers carcinomateux invasifs sont retrouvés, ce taux atteignant même 50% si la PIN est présente sur plusieurs fragments.

IV- Conditions de bonne interprétation des pièces de prostatectomie radicale et de résection endoscopique trans-urétrale

Les pièces de prostatectomie radicale doivent être adressées pour le mieux à l’état frais ou préalablement fixés dans du formol dilué à 10%.
Le pathologiste oriente la pièce grâce au repère anatomique, reconnaissant les vésicules séminales disposées en arrière et vers le haut.
Il est donc formellement recommandé de ne jamais ouvrir les pièces de prostatectomie radicale, de les adresser en entier sans jamais réséquer séparément ces repères ou de les communiquer à part. Outre les renseignements biocliniques rappelés pour la biopsie, l’urologue doit mentionner sur la fiche de demande d’examen anatomopathologique le score de Gleason obtenu sur la biopsie, la technique chirurgicale employée (rétropubienne, périnéale ou laparoscopique) et un éventuel traitement antérieur, notamment hormonal néo adjuvant. Les incisions capsulaires iatrogènes per opératoires seront précisées.
Dans certains cas, le cancer de prostate provient de la zone de transition ou envahit profondément la glande ce qui rend possible son diagnostic sur des copeaux de résection endoscopique.
Lorsque la malignité est d’emblée suspectée par l’urologue du fait d’un taux de PSA très élevé ou de la découverte d’un nodule dur au toucher rectal, il convient de le faire part au pathologiste afin qu’il puisse inclure l’ensemble des copeaux communiqué à la recherche d’un foyer tumoral, même minime.

Références

1- World Health Organisation Classification of Tumors - Pathology and genetics –Tumors of the urinary and male genital organs- chapter 3, 160 – 215 - IARC Press, Lyon 2004
2- Sibouny M. Le pathologiste et les biopsies prostatiques- Vol. 1S, Novembre 2004, 1S96-1S109
3- Molinie V, Viellefond A, Cochand-Priollet B et al. Recommandations pour les prélèvements prostatiques. Ann Pathol 1999 ; 19 : 549-56
4- Molinie V. Neoplasie intraépithéliale (PIN) prostatique – Pièges et conduite à tenir. Ann pathol 2001 ; 21 : 241-5
5- Pommier P, Villers A, Bataillard A et al. Standard, Options et Recommandations pour la prise en charge des patients atteints de cancer de la prostate. SOR cencer de prostate. FNCLCC – AFU-2002
6- Rebillard X, Villers A. Cancer de la prostate. Prog Urol 2002 ; 12, N°5, supp 2, 29-67