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QU’ATTENDS L’UROLOGUE DE L’ANATOMO-PATHOLOGISTE EN MATIERE DE CANCER DE LA PROSTATE

Ben Sorba N.
Service d’urologie .EPS Sahloul.Sousse.Tunisie

INTRODUCTION :

Durant ces derniers années, l’anatomopathologiste a pris une place importante dans la prise en charge du cancer de la prostate.
Les progrès réalisés en matière de généralisation de l’utilisation de l’échographie trans rectale et la disponibilité d’un marqueur spécifique de la prostate qui est l’antigène spécifique de la prostate PSA ont rendu le diagnostic du cancer de la prostate à un stade précoce possible offrant ainsi des chances de guérison.
Avec la disponibilité des moyens de dépistage du cancer de la prostate, on a assisté à une augmentation phénoménale du nombres de biopsies prostatiques. Ce bouleversement de la conduite pratique face à la pathologie tumorale maligne la plus fréquente de l’homme a mis en exergue le rôle du pathologiste qui s’est retrouvé face à un double challenge :
-Tout d’abord, apporter la preuve de l’existence d’un cancer sur des échantillons tissulaires de petite taille (les carottes biopsiques), chose qui n’est pas toujours évidente.
-Apporter des éléments pronostiques permettant d’établir une corrélation entre les constatations histologiques et le risque de progression après chirurgie ou radiothérapie.

LE DIAGNOSTIC POSITIF DU CANCER DE LA PROSTATE

QUAND EVOQUER LE DIAGNOSTIC D’UN CANCER DE LA PROSTATE(CP) ?

A un stade précoce, le CP cause rarement des troubles mictionnels .Ce n’est qu’à un stade avancé de la maladie que ce cancer fait parler de lui en occasionnant des signes en rapport avec une obstruction infra vésicale à savoir une dysurie, un jet faible ou une hématurie initiale .Dans ces cas, la maladie est souvent évoluée sur le plan locorégional et à distance.
Quoi que plusieurs controverses persistent quand à l’intérêt d’un diagnostic précoces, il est actuellement bien établi que le diagnostic de CP peut être évoquer devant une anomalie détectée au toucher rectal associée ou non à une élévation du taux de PSA.
Ce n’est que les biopsies prostatiques échoguidées qui apporteront la confirmation diagnostique. Ces biopsies seront réalisées soit de façon randomisées ou dirigées vers une zone suspecte de malignité à l’échographie trans rectale.

COMMENT CONFIRMER LE DIAGNOSTIC DE CP ?

La confirmation diagnostique du CP est histologique. C’est sur la qualité du prélèvement et les renseignements fournis par l’urologue que l’anatomopathologiste va se baser pour rechercher un foyer carcinomateux sur les carottes biopsiques qu’il va recevoir.
L’urologue doit préciser les endroits biopsiés de la glande et doit acheminer séparément les différentes carottes .C’est ainsi que des biopsies dirigées peuvent être refaite en cas de positivité d’une seule carotte biopsique.

QUE DOIT PRECISER L’ANATOMOPATHOLOGISTE EXAMINANT DES CAROTTES DE BIOPSIE PROSTATIQUE ?

Quoi que le CP est multifocal dans environ 85% des cas, le principal problème au quel l’urologue est confronté, est de passer à coté d’un cancer localisé de la glande .Ce problème se pose surtout devant une forte suspiscion de CP (une anomalie du TR associée ou non à une élévation du taux de PSA) avec des biopsies qui reviennent négatives.
Ainsi l’anatomopathologiste se trouve confronté à deux situations différentes :

-la première est facile où le diagnostic de CP est évident : présence de plusieurs foyers d’adénocarcinome sur une ou plusieurs carottes .Dans ce cas il doit préciser le nombre de carottes atteintes, la longueur de la zone pathologique dans chaque carotte atteinte, le grade tumoral est le score histopronostique de GLEASON.
L’existence d’une extension à la capsule prostatique serais un élément important à préciser puisqu’il il peut être un élément prédictif d’extension extra prostatique de la tumeur. En fait, il serait difficile sur des échantillons de biopsie prostatique de parler d’un envahissement capsulaire.
La constatation de foyers d’engainement péri nerveux est l’élément à prendre plus en considération puisque c’est le principal élément prédictif de dépassement capsulaire dans les cancers périphériques et de métastases ganglionnaires.
Parfois, l’anatomopathologiste sera amener à examiner des prélèvements biopsiques provenant des vésicules séminales et on demandera s’il existe ou non un envahissement de la parois des vésicules (élément de mauvais pronostic).

-la deuxième situation est plus embarrassante tant pour l’anatomopathologiste que pour l’urologue ou le diagnostic est incertain .On peut rencontrer des anomalies histologiques bénignes pouvant faire le change avec un CP ou bien des « foyers d’atypies glandulaires focales « .Dans ces cas ont peut s’aider des marquages immunohistochimiques (cytokératines, recamase…) (4).
Dans cette situation, le pathologiste devra préciser les éléments de forte suspiscion de carcinome invasif et pourra proposer de refaire une deuxième série de biopsies. Il serait très utile de revoir parfois les premières lames douteuses puisque la relecture de ces dernières peut mettre en évidence des foyers carcinomateux en utilisant des marquages par l’immunoperoxidase ou les kératines à haut poids moléculaire.

ELEMENTS PRONOSTIQUES A PRECISER A L’EXAMEN DES CAROTTES BIOPSIQUES

Il est important de savoir qu’il n’existe pas de corrélation entre le volume tumoral réel au sein de la prostate et le taux de carottes positives à la biopsie.
Le nombre de carottes positives ainsi que la longueur atteinte de chaque carotte sont des éléments important à préciser. La signification pronostique de l’atteinte des carottes biopsiques sera interprétée en corrélation avec que grade de GLEASON puisque si la longueur atteinte d’une carotte reste inférieure à 3 millimètres avec un score de GLEASON inférieur à 7,21% des pièces de prostatectomies radicales présenterons un cancer qui ne dépasse pas la glande.(contre 55% si GLEASON<4).
Préciser l’engainement péri neural sur des biopsies est un élément capital surtout dans les tumeurs de haut grade (GLEASON>7) puisque dans ces cas 95% des CP ont déjà une extension extra capsulaire au moment du diagnostic. (3)
Quelques auteurs proposent de déterminer la ploïdie tumorale sur les échantillons de biopsie indépendamment du grade tumoral mais cette conduite demeure controversée. (1)

CP DECOUVERT SUR DES COPEAUX DE RESECTION ENDOSCOPIQUE DE PROSTATE

Il est important de préciser le pourcentage du tissu carcinomateux dans le prélèvement de résection puisque le taux de 5% est le « cutoff » entre le stade T1a et T1b, ces deux stades qui ont une signification pronostique différente. (2)
Tous les copeaux de résection de prostate doivent être examiner surtout chez les sujets âgés de moins de 70 ans chez qui un traitement radical agressif peut être proposé.

DIFFICULTES DIAGNOSTIQUES

L’hyperplasie adénomateuse atypique est une entité qui peut prêter à confusion avec un CP de bas grade. Sa fréquence est estimée à1,6% sur les échantillons de résection de prostate et à 0,8% sur les échantillons de biopsies. Elle se développe volontiers au niveau de la zone de transition .Il n’existe pas de filiation entre cette entité nosologique et le CP .Une étude immunohistochimique peut dresser le diagnostic.

PRONOSTIC

Les mêmes éléments pronostiques sont à préciser que sur des échantillons de biopsies.

L’ANATOMOPATHOLOGISTE ET LA PROSTATECTOMIE RADICALE

LE CURAGE GANGLIONNAIRE PREMIER

C’est un temps capital si un geste radical est envisagé en cas de tumeur supposée être limitée à la prostate. Ce curage intéresse les relais ganglionnaires ilio obturateurs et est obligatoire chaque fois que le taux de PSA est supérieur à 10ng/ml et/ou un GLEASON supérieur à 7. Les résultats de l’examen extemporané vont dicter la poursuite ou non de l’acte opératoire. La confirmation de l’envahissement ganglionnaire rend toute chirurgie radicale sans intérêt puisqu’il n’existe pas de bénéfice en matière de survie sans progression surtout en cas d’atteinte ganglionnaire massive et multifocale.
En cas d’atteinte ganglionnaire microscopique, certains auteurs préconisent de réaliser quand même un geste radical dans le but d’un contrôle local de la maladie.
L’anatomopathologiste est parfois confronté a certaines difficultés de diagnostic positif de l’atteinte ganglionnaire et dans ces cas, la décision reviendra à l’urologue quand continuer ou pas la prostatectomie en prenant en considération les données du TR, le taux de PSA pré opératoire et le score de GLEASON.

LA PIECE DE PROSTATECTOMIE RADICALE

Il s’agit en fait d’une pièce de prostato vésiculectomie. Elle sera trempée dans de l’encre de chine pour mieux étudier les limites tumorales et l’extension capsulaire de la tumeur. Plusieurs éléments sont à préciser par l’anatomopathologiste :

-le volume tumoral : il existe une corrélation entre le volume tumoral et le stade anatomique de la tumeur. Un volume tumoral important (supérieur à 2 millilitres) est un élément prédictif de progression tumorale après chirurgie .Cet élément est à prendre en considération associé au taux des PSA pré opératoire et le grade de la tumeur.

-L’extension capsulaire et la marge tumorale positive : dépend surtout de la localisation tumorale au sein de la glande prostatique. On aura plus de marges positives que la tumeur est périphérique et apicale .Le pathologiste précisera si les tranches de section sont saines ou tumorales.
L’existence de marges positives indiquera un traitement adjuvant avec un risque de progression accru.

-L’atteinte des vésicules séminales : seulement 25% des sujets présentant un envahissement séminal sans atteinte ganglionnaire ne présente pas de progression à10ans après prostatectomie radicale .L’envahissement des vésicules séminales est alors un élément important à préciser par le pathologiste. Cet envahissement est d’autant plus péjoratif que le score de GLEASON est élevé.

CAS PARTICULIER DU P.I.N. (prostatic intraepithelial neoplasia)

Il s’agit d’acini prostatiques bénins recouverts de cellules cytologiquement atypiques. on distingue les PIN1 :dysplasie légère ,les PIN2 :dysplasie modérée et les PIN3 :dysplasie sévère.
L’anatomopathologiste ne peut différencier entre dysplasie légère et hypertrophie bénigne.
Les PIN2 et PIN3 sont considérés actuellement comme des PIN de haut grade.
Seulement les PIN de haut grade doivent être préciser par l’anatomopathologiste en cas d’absence de confirmation diagnostique d’un CP sur des biopsies prostatiques chez un sujet suspect de cancer.(5)
Il est bien établi que le PIN en lui même n’élève pas le taux de PSA, mais sa présence augmente le risque de détecter un cancer, si on refait les biopsies, de30 à 50%.
Il semble que le PIN de haut grade est un précurseur de l’adénocarcinome et que sa présence indiquera toujours des biopsies itératives puisque le nombre de foyers de PIN augmente significativement dans les prostates carcinomateuses comparées aux prostates adénomateuses.

CONCLUSION

L’introduction du PSA ainsi que les progrès réalisés en matière d’échographie endo rectale et des biopsies écho guidées ont conduit à un bouleversement total de l’approche diagnostique et thérapeutique du cancer de la prostate.
L’anatomopathologiste occupe une place importante dans la prise en charge de cette pathologie en avançant non seulement les éléments de certitude diagnostique mais aussi plusieurs éléments pronostiques permettant d’orienter l’urologue dans ses choix thérapeutiques rendant cette prise en charge plus rationnelle.

REFERENCES :

1.Baretton GB , VogtT ,Blasembreu S ,Lohrs U :comparison of DNA ploidy in prostatic intraepithelialneoplasia and invasive carcinoma of the prostate.Hum Path 1994 ;25 :506-513.

2.Epstein JI .Diagnostic criteria of limited adenocarcinoma of the prostateon needle biopsy .Hum Path 1995;26:223-229.

3.Green DR et al: A comparison of the morphological features of cancer arising in the transition zone and the peripheral zone of the prostate .J Urol 1991;146:1069-1076.

4.Kahane H, Sharp JW, Schuman GB, et al: Utilization of high molecular weight cytokeratin on prostate needle biopsies in an independent laboratory.Urology 1995;45:981-986.

5.Shinihora K, Aboseif S, Nayaran P, et al: Prostatic intraepithelial neoplasia:Its significance and correlation with adenocarcinoma of the prostate.J Urol 1993;149:263A