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LES TUMEURS VESICALES INFILTRANTES : META ANALYSE PORTANT SUR LES SERIES TUNISIENNES PUBLIEES

Mehdi Jaidane, Noureddine Haouas, Nidhal Haddad, Nabil Ben Sorba, Anis Youssef, Faouzi Mosbah

Introduction :

Le cancer de la vessie se situe au premier rang des cancers urologiques en Tunisie. Il continue à poser des problèmes de diagnostic précoce, de prise en charge thérapeutique et de pronostic. Les données épidémiologiques détaillées concernant ce cancer en Tunisie sont quasi inexistantes.
Afin d’obtenir une vue d’ensemble de la situation, nous avons réalisé une méta-analyse concernant les séries tunisiennes sur les tumeurs vésicales infiltrantes publiées en y intégrant les cas pris en charge au Service d’Urologie du CHU Sahloul au cours des10 dernières années.

Matériel et Méthodes :

Une recherche bibliographique a permis de retrouver 15 thèses et articles publiés en Tunisie sur les tumeurs vésicales. Les données sur les tumeurs infiltrantes étaient exploitables dans seulement 6 travaux. Il s’agissait de travaux réalisés au sein de 4 Services d’Urologie Universitaires, d’un Service de Carcinologie et d’un Service de Radiothérapie. Un total de 623 patients on été ainsi colligés sur une période allant de Janvier 1986 à Avril 2003.
Parallèlement, tous les cas de tumeur vésicales infiltrantes prises en charge au Service d’Urologie du CHU Sahloul entre Janvier 1994 et Décembre 2003 on été revus rétrospectivement et rentrés dans une base de données sous Access 2003. 164 cas supplémentaires on été ainsi colligés.
Le nombre total de patients disponibles pour cette méta analyse était donc de 787.
L’analyse statistique a utilisé les logiciels Excel 2003 et SPSS11.

Résultats :

L’âge moyen des patients est de 63,7 ans avec des extrêmes allant de 27 à 91 ans.
64,5 % des patients sont âgés entre 60 et 80 ans. Seuls 2,8 % des patients avaient moins de 40 ans et 7,3 % plus de 80 ans. Il s’agissait d’hommes dans 92 % des cas avec un sex ratio égal à 12.
65 % des patients proviennent des régions côtières dont 23 % du grand Tunis, 17% du Sahel et 12 % du Cap Bon.
Le principal facteur de risque retrouvé est le tabac dans 60,6 % des cas avec un nombre de Paquet Année moyen de 35 PA (extrêmes : 5 à 110 PA).
Le maître symptôme révélateur est l’hématurie macroscopique retrouvée dans 89,6 % des cas. Cette hématurie n’est isolée que dans 17,2 % des cas et dans plus de 64 % elle s’associe à des signes irritatifs vésicaux. Ces signes irritatifs vésicaux sont isolés et révélateurs dans seulement 9,6 % des cas.
Le délai de consultation moyen après l’apparition des symptômes est de 6 mois avec des extrêmes allant de quelques jours à 5 ans. Plus de 50 % des patients consultent avec un délai supérieur à 6 mois.
L’examen clinique a permis d’objectiver une infiltration du plancher vésical ou une tumeur palpable dans 41 % des cas.
La biologie retrouve une insuffisance rénale et une anémie chez respectivement 18,3 % et 28 % des cas.
Les examens complémentaires réalisés de première intention sont l’UIV dans 76,6 % des cas et l’échographie dans 54,1 % des cas. L’échographie tend à remplacer l’UIV dans les séries les plus récentes.
Le diagnostic de certitude est posé le plus souvent à la cystoscopie, réalisée chez 99 % des patients. Cette cystoscopie s’est accompagnée d’une résection endoscopique dans plus de 97 % des cas. La résection endoscopique était incomplète à visée uniquement histologique dans plus de 50 % des cas. Il s’agissait de carcinome urothélial dans 92 % des cas et l’infiltration du muscle a été prouvée histologiquement chez 90 % des patients. Un grade 2 ou 3 a été retrouvé dans plus de 92 % des cas.
Les données sur le traitement étaient disponibles chez 751 patients.
Un traitement radical, à savoir une cystoprostatectomie ou une pelvectomie antérieure n’a été réalisé que dans 277 cas soit 37 % des patients.
La dérivation urinaire réalisée était une entérocystoplastie de remplacement dans 98 cas, soit 35 % des cas, suivie par une urétéro-sigmoidostomie type Coffey (29%), une urétérostomie trans-iléale type Bricker (27 %) ou une dérivation continente (1,8 %). Seuls 6,5 % des patients, dans les séries les plus anciennes, ont été dérivés au moyen d’une urétérostomie cutanée.
L’abstention pure et simple a été la règle dans 30 % des cas soit parce que la tumeur était au dessus de toute ressource thérapeutique, soit parce que le patient a refusé le traitement proposé ou a été perdu de vue.
Une radiothérapie et une chimiothérapie systémique ont été indiqués dans respectivement 8,6 et 8 % des cas. Il s’agissait presque toujours de tumeurs avancées localement. Enfin il est à noter que le traitement s’est limité à une résection endoscopique complète suivie d’une chimiothérapie endovésicale dans 16,2 % des cas. Il s’agissait de patients ayant refusé la chirurgie ou perdus de vue.
Concernant le recul et la survie, leur appréciation globale est aléatoire vu l’absence de données suffisantes dans les séries étudiées. Le point commun entre ces différentes séries est le recul faible et surtout le grand nombre de patients perdus de vue. De ce fait la survie n’est le plus souvent calculée qu’à 3 ans et elle varie de 25 à 40 %.

Conclusion

Les tumeurs vésicales infiltrantes constituent une pathologie grave souvent diagnostiquée à un stade avancé en Tunisie. Un traitement radical n’a été possible que chez un malade sur trois. Le retard de consultation et le manque de compliance au traitement sont des constantes dans toutes les séries étudiées. Un effort d’information et de sensibilisation du grand public et des médecins de première ligne doit être fourni par la communauté urologique tunisienne.<BR