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PLACE DE LA CYSTECTOMIE PARTIELLE (CP) DANS LE TRAITEMENT DES TUMEURS VESICALES

Fakhfakh H., Ketata H., Jemal S., Sahnoun A., Hadj Slimen M., Mkaouar S., Bahloul A., Mhiri M.N.
Service d’urologie CHU Habib Bourguiba Sfax- Tunisie

Introduction

La cystectomie partielle, décrite par SONNENBURG en 1884, consiste en l’exérèse unique de la tumeur infiltrante et de la graisse périvésicale adjacente, en s’assurant de marges saines, et en y associant un curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral. Cette technique n’a jamais été délaissée complètement comme mode thérapeutique d’une tumeur de vesicale. Cependant, on y recourt de moins en moins de nos jours du fait des progrès de la cystectomie totale qui est le « gold standart », et de différents procédés de reconstitutions en cas de tumeur vésicale infiltrante.

Technique

La technique chirurgicale a été bien décrite avec des différences mineures selon les auteurs (2, 8, 13)
Dans un premier temps, une résection la plus complète possible de la tumeur doit être réalisée, avec réalisation de biopsies à la pince soit au niveau des zones suspectes de CIS à distance de la tumeur primitive, soit systématiques dans les différents quadrants.
Suite à la résection, et avant la chirurgie, une radiothérapie externe (10-15 Gy), une chimiothérapie intravésicale, une irrigation à l’eau ou au nitrate d’argent ont été proposées pour diminuer le risque d’implantation des cellules tumorales à distance et le risque de persistance tumorale au niveau de la cicatrice de résection (5, 15, 18, 19).
Sous anesthésie, un examen bi-manuel est nécessaire pour juger de la mobilité tumorale.
Classiquement, les différents temps opératoires sont :
• Incision pariétale, médiane ou transversale
• Lymphadénectomie iliaque et obturatrice
• Extra péritonisation du dôme vésical : section de l’ouraque, ouverture de la cavité péritonéale, incision du péritoine au pourtour de la collerette adhérente au dôme, libération du péritoine en arrière vers le cul de sac de Douglas. Une fois la vessie isolée, le péritoine doit être refermé et protégé pour diminuer les risques de dissémination tumorale lors de la cystectomie partielle.
• Dissection uni ou bilatérale des pédicules hypogastriques et des artères ombilicales
• Incision vésicale faite à distance de la tumeur, fonction de la topographie appréciée par le bilan endoscopique pré-opératoire : latérale en cas de tumeur du dôme, médiane verticale en cas de tumeur latérale.
L’inspection endovésicale précise ses rapports avec le trigone et en particulier avec l’uretère intramural.
• L’exérèse doit se faire avec une marge de sécurité de 2 cm. Son étendue dépend du volume et du siège de la tumeur : simple pastille vésicale, ablation complète du dôme voire hémi-cystectomie. L’attitude en cas de sacrifice d’un uretère intramural pour obtenir une marge de sécurité suffisante est controversée : si certains réalisent une réimplantation urétéro-vésicale en zone saine, d’autres estiment que ce geste représente une contre-indication à la cystectomie partielle.
• La pièce fraîche doit être adressée pour examen extemporané afin de vérifier la présence de marges d’exérèse négatives.
• La fermeture vésicale s’effectue sous couvert d’une sonde trans-urétrale de drainage.
Certains auteurs placent, après mobilisation de la vessie, un clamp de Satinsky autour de la portion vésicale contenant la tumeur et les tissus environnants, préférant travailler à vessie fermée pour éviter toute dissémination tumorale (2, 12, 25).

Indications

Pour la majorité des auteurs (3, 10,14, 15, 16,26), l’indication de CP serait posée lorsque la tumeur est :
- Uni focale, primitive, volontiers localisée dans une portion mobile de la vessie, ce qui permettrait une exérèse totale de la tumeur avec des marges chirurgicales saines
- Une tumeur de stade d’infiltration maximum T3
- L’absence de Cis à distance
- Une tumeur de diamètre inférieur ou égale à 4 cm permettant de conserver une capacité vésicale fonctionnelle acceptable
- Une tumeur localisée à la vessie avec absence de toute métastase ganglionnaire ou viscérale
- Une tumeur inaccessible à la résection endoscopique du fait de sa taille ou de son siége
- Une tumeur intra diverticulaire
Outre les caractéristiques de la tumeur la CP peut être indiquée :
- aux patients refusant la dérivation urinaire
- aux patients à haut risque chirurgicale pour lesquels la cystectomie totale a été contre-indiquée, et pour lesquels la Cp est un traitement palliatif en raison d’une symptomatologie morbide
- récemment, la CP a été proposée après réponse incomplète, à une association de radiothérapie et de chimiothérapie concomitante (3, 22).

Les contre-indications à la cp

Autant les indications ou plutôt les motivations de la pratique d’une CP sont disparates, autant les contre-indications sont reconnues et doivent être respectées (3, 4, 11, 18, 23) :
- les tumeurs vésicales multifocales et /ou récidivées
- l’envahissement par la tumeur du col vésical chez la femme ou de l’urètre prostatique chez l’homme
- l’existence de foyers de Cis ou de dysplasie sévère au niveau de la muqueuse vésicale
- l’extension extra vésicale de la tumeur
- l’impossibilité d’avoir une section en zones saines
- l’impossibilité de conserver une capacité vésicale fonctionnelle acceptable
- antécédents de radiothérapie externe pelvienne

Complications

• La mortalité : la mortalité opératoire de la CP rapportée dans les série récentes varie de 0% à 9,6% ( 5, 9, 15, 17, 22, 23).
• La récidive tumorale dans la cicatrice pariétale : si ce risque a été nul dans certaines séries (14, 17, 19), elle aurait été rapportée avec un taux allant jusqu’à 18% (20, 23). Ces récidives, plus fréquemment observées dans les tumeurs de haut grade cytologique pour Peress (20), ne sont pas corrélées au grade dans les autres séries (5, 23, 26).
• La fistule vésico-cutanée, secondaire à un drainage vésical par cystostomie, a été observée dans 0 % à 14 %, selon les séries. Cette complication serait inquiétante car elle pourrait faire le lit d’une récidive. Si Peress a rapporté une récidive dans les 4 cas de fistule vésico-cutanée (20), Brannan n’en a observé aucune malgré un taux de 14% de fistules persistantes (4). Le drainage vésical prolongé par une sonde trans-urétrale est souvent suffisant pour traiter une fistule vésico-cutanée (7).
Des fistules vésico-vaginales et colo-vésicales ont été rapportées avec ou sans récidive tumorale, sans corrélation avec une radiothérapie pré ou post opératoire (5, 18).
• Hydronéphrose et fistule anastomotique en cas de réimplantation urétérale : si ces complications ont été mineures dans la majorité des cas, le taux rapporté est important, allant de 11% à 29% (4, 18, 23).
• La perte de la capacité fonctionnelle de la vessie, cette complication a été rapportée après cystectomie partielle. Cummings a observé une perte significative dans 13% des cas, des symptômes irritatifs dans 8%, et la nécessité d’une dérivation urinaire externe secondaire dans 3 % (5). Ojeda a noté une diminution significative de la capacité fonctionnelle dans 39% des cas, mais avec seulement 4% de symptômes objectifs (19). Le rôle de la radiothérapie adjuvante est controversé dans la perte de cette capacité fonctionnelle, mais son implication apparaît mineure. De ce fait les auteurs recommandent de ne pas enlever plus de 50 % de la vessie.

Récidive tumorale

La récidive tumorale est le risque majeur après cystectomie partielle pour une tumeur infiltrante de vessie.
• Le taux de récidive locale : après cystectomie partielle pour tumeur infiltrante de vessie varie entre 29 et 78 %, dans les séries de la littérature (Tableau 1). Dans plus de 65% des cas, ces récidives sont présentes dans les 2 premières années après la cystectomie partielle.

Auteurs	Nombre de cystectomie partielle	% de récidive
Resnick, 1973 (23)	102	76
Novick, 1976 (18)	50	50
Cummings, 1978 (5)	101	49
Schoborg, 1979 (24)	45	70
Faysal, 1979 (11)	109	78
Jardin, 1984 (14)	90	78
Lindahl, 1984 (16)	55	58
Kaneti, 1986 (15)	62	38
Demetriou, 1992 (7)	47	70
Dandekar, 1995 (6)	32	29
Barrilero, 1997 (1)	45	47

Tableau n° 1 : taux de récidive locale après CP

• Les facteurs de risque de récidive ont été :
• Le stade pT3 : la majorité des séries ont montré un taux de récidive important pour les stades pT3 comparativement aux stades pT2a-b, pT1 et pTa (6, 7, 11, 23)
• Les tumeurs peu différenciées,
• Les tumeurs de plus de 4 cm (5, 6, 15, 17, 19, 25) ;
• Les patients ayant des antécédents de tumeurs superficielles de vessie, comparés aux patients traités de première intention, pour une tumeur infiltrante, par cystectomie partielle (7).
Le traitement des récidives tumorales après cystectomie partielle est fonction du grade, du stade et du siége de cette récidive (16). Le traitement endoscopique, résection et/ou éléctrocoagulation à répétition des foyers tumoraux restent pour la quasi-totalité des auteurs le traitement de choix de ces récidives (4, 7, 14, 15, 16, 17, 24). Les autres modalités thérapeutiques ont été la radiothérapie externe, radio-chimiothérapie concomitante( 22), les instillations endovésicales, une cystectomie totale. La cystectomie totale de rattrapage avec dérivation urinaire externe a été réalisée dans 26 à 31 % des cas (4, 21).

La survie

Le taux de survie à 5 ans pour les TV traitées par CP varient selon les séries de 23,9% à 59,5% (tableau 2)

Série	Nbre de patients	Survie à 5 ans (%)
EVANS et coll. (1975) (9)	47	59,5
CUMMUNIGS et coll. (1978) (5)	101	59
BRANNAN et coll. (1978) (4)	45	57,7
DEMETRIOU et coll. (1992) (7)	75	53,2
KANETI et coll. (1985) (15)	62	50
LINDAHL et coll. (1984) (16)	55	49
MERRELL et coll. (1979) (17)	54	48
NOVICK et coll. (1976) (18)	55	46
UTZ et coll. (1973) (26)	187	43
SCHOBORG et coll. (1979) (24)	45	37,7
RESNICK et coll. (1973) (23)	86	35,2
PONTES et coll. (1984) (21)	71	23,9

Tableau n°2 : Survie à 5 ans après CP

Certains facteurs influencent directement le pronostic des tumeurs vésicales traitées par CP dont :

- Le grade cytologique

La survie est directement corrélée au grade cytologique de la tumeur (Tableau 3).
Pour CUMMUNIGS (5), le taux de survie à 5 ans passe de 96 % pour les tumeurs de faible grade à 48 % pour les tumeurs de grade élevé.

Auteurs		% Survie à 5 ans
	Grade 1	Grade 2	Grade 3
Utz, 1973 (26)	100	48	39
Novick, 1976 (18)	100	75	40
Brannan, 1978 (4)	50	62	55
Cummings, 1978 (5)	100	96	32
Schoborg, 1979 (24)	75	62	26
Faysal, 1979 (11)	100	53	30
Merell, 1979 (17)	78	56	22
Demetriou, 1992 (7)	75	50	37
Kaneti, 1986 (15)	76	46	46

Tableau 3: Survie à 5 ans après cystectomie partielle seule en fonction du grade pathologique (TNM 1997)

- Le stade anatomopathologique :

La revue des série publiées montre que le taux de survie à 5 ans varient entre 58% et 100% pour les patients ayant une tumeur vésicale superficielle traitée par CP et entre 0% et 88% pour ceux ayant un tumeur vésicale infiltrante. (Tableau n°4)

Auteurs			Survie à 5 ans
	T0	T1	T2	T3	T4
Resnick, 1973 (23)	75	71	77	12.5	20
Utz, 1973 (26)		68	47	29	0
Novick, 1976 (18)		67	53	20	46
Brannan, 1978 (4)	100	69	54	33	0
Cummings, 1978 (5)		79	80	6	60
Schoborg, 1979 (24)	69	69	29	7	43
Faysal, 1979 (11)	75	58	29	7	0
Merell, 1979 (17)	100	100	67	25	0
Lindahl, 1984 (16)		59	38
Kaneti, 1986 (15)		68	40	33	0
Demetriou, 1992 (7)		70	56	33	0
Dandekar, 1995 (6)		88	70

Tableau 4 : Survie à 5 ans après cystectomie partielle seule en fonction du stade pathologique (TNM 1997)

- La taille de la tumeur :

Pour certains auteurs, la taille de la tumeur ne modifierait pas le pronostic (14) alors que pour d’autres, les grosses tumeurs (> 4 cm) seraient plutôt de mauvais pronostic, ceci se manifesterait par les différences des taux de survie à 10 ans qui serait de 25 à 57% quand la tumeur a une taille < 2cm contre 8 à 20% quand celle-ci a une taille > 4cm (18, 21, 24)

- La localisation de la tumeur primitive :

les tumeurs du dôme vésical ont un meilleur pronostic comparativement aux autres localisations, et en particulier avec les tumeurs situées au niveau du trigone (7).

- Tumeur vésicale primitive ou récidivée :

ce facteur a été rarement étudié par les auteurs. Mais les publications qui y ont fait allusion ont mis en évidence le mauvais pronostic des tumeurs vésicales récidivées traitées par CP, comparativement au tumeur primitive. (5, 21).

Conclusion

Actuellement le « gold standard » dans le traitement des tumeurs vésicales infiltrantes reste la cystectomie totale. La cystectomie partielle, peut faire partie des alternatives thérapeutiques permettant de conserver le réservoir vésical. Ses indications restent limitées aux tumeurs vésicales infiltrantes uni focales, bien limitées, siégeant dans une zone mobile de la vessie et dont le stade d’infiltration maximum est T3. Le pronostic est directement lié au stade pathologique, au grade cytologique et à la taille de la tumeur, toutefois il semble être amélioré en associant à la CP une radiothérapie interstitielle ou en l’intégrant dans un protocole de radio chimiothérapie concomitante.

Références

1. BARRILERO EA, FERNANDEZ FE, CIDRE JM, PAVON ME, DEHESA MT, RODRIGUEZ RR, SAN JUAN GF, REVILLA BF.
[Partial cystectomy as treatment of infiltrating transitional carcinoma of the bladder].
Acta Urol Esp 1997; 21(6):572-589.
2. BOILEAU MA. Segmental or partial cystectomy. In: Johnson DE, Boileau MA,
Genitourinary Tumors: Fundamental Principles and Techniques. New York: Grune and Stratton, 1982: p 457.
3. BOUCHOT O., ZERBIB M.
Alternatives thérapeutiques à la cystectomie totale pour une tumeur infiltrante de vessie.
Prog.urol. 2002, 12, 5, 1043-1056
4. BRANNAN W, OCHSNER MG, FUSELIER HA, LANDRY GR.
Partial cystectomy in the treatment of t ransitional cel l carcinoma of the bladder.
J Urol 1978; 11 9 (2): 2 1 3 - 2 1 5
5. CUMMINGS K, MASON J, CORREA R. Segmental resection in the management of bladder carcinoma. J Urol 1978; 11 9 (1): 5 6 - 5 8.
6. DANDEKAR NP, TONGAONKAR HB, DALAL AV, KULKARNI
JN, KAMAT MR. Partial cystectomy for invasive bladder cancer. J
S u rg Oncol 1995; 60(1):24-29.
7. DEMETRIOU D, MAUROY B, DANJOU P, BISERTE J, MAZEMAN E.
Cystectomie partielle: une al ternat ive à la cystectomie radicale ? A propos d’une série de 75 patients.
Acta Urol Belg 1 9 9 2 ; 6 0 ( 3 ) : 8 3 - 9 8 .
8. DUBERNARD JM, ABBOU C. Cystectomie part ielle. Chirurg i e
urologique. Paris: Masson, 2001: p 730.
9. EVANS R.A.,TEXTER Jr. H.
Partial cystectomy in the treatment of bladder cancer
J.urol,1975,114,391-393.
10. FAGG S.L., DAWSON-EDWARDS, HUGHES M.A.,
Cis-diamine dichloroplatinum( DDP) as initial treatment of invasive bladder cancer
Brit.J.Urol. 1984, 56,296-300
11. FAYSAL MH, FREIHA FS. Evaluat ion of partial cystectomy for carcinoma of bladder.
Urology 1979; 14(4):352-356.
12. HADDAD FS. Partial cystectomy for bladder cancer. A new technique.
Urology 1991; 38(3):458-459.
13. HINMAN F.
Partial cystectomy. Atlas od Urologic Su rg e r y.
Philadelphia: WB Saunders, 1989: p 391.
14. JARDIN A, VALLANCIEN G. Partial cystectomy for bladder
tumors. Prog Clin Biol Res 1984; 162A:375-385.
15. KANETI J. Partial cystectomy in the management of bladder carcinoma.
Eur Urol 1986;12(4):249-252.
16. LINDAHL F, JORGENSEN D, EGVAD K. Partial cystectomy for transitional cel l carcinoma of the bladder.
Scand J Nephrol. 1 9 8 4 ; 1 8 ( 2 ) : 1 2 5 - 1 2 9 .
17. MERELL R, BROWN H, ROSE J. Bladder carcinoma t reated by partial cystectomy: a review of 54 cases.
J Urol 1979;122(4):471-472.
18. NOVICK AC, STEWA RT BH. Partial cystectomy in the treatment of primary and second ary carcinoma of the bladder.
J Urol. 1 9 7 6 ; 11 6 (5) : 5 7 0 - 5 7 4.
19. OJEDA L, JOHNSON DE. Partial cystectomy: can i t be incorporated into integrated therapy programm? Urology 1983; 22(2):11 5 - 11 7.
20. PERESS JA, WATERHOUSE K, COLE AT. Complicat ions of partial
cystectomy in patients with high grade bladder carcinoma.
J Urol. 1 9 7 7 ; 11 8 ( 5 ) : 7 6 1 .
21. PONTES J.E, LOPEZ R. Tumor recurrence following partial cystectomy.
In: Bladder cancer, Part A: Pathology,diagnosis and surgery,1984,387-392
22. RENAUD C., AZIZ A. and coll. Bladder-conserving surgery and interstitial brachytherapy for lymph node negative transitional cell carcinoma of the urinary bladder: results of a 28- year single institution experience. RADIOTHERAPY AND ONCOLOGY, 2004, 72, 147-157
23. RESNICK MI, O’CONOR VJ. Segmental resection for carcinoma of the bladder: review of 102 patients.
J Urol 1973; 109(6):1007-1010.
24. SCHOBORG TW, SAPOLSKY JL, LEWIS CW. Carcinoma of the bladder treated by segmental resection.
J Urol 1979; 122(4):473-475.
25. SWEENEY P, KURSH ED, RESNICK MI. Partial cystectomy.
Urol. Clin. North Am 1992; 19(4):701-711 .
26. UTZ D, SCHMITZ S, FUGELSO P, FARROW G. A clinicopathologic evaluation of partial cystectomy for carcinoma of the urinary bladder.
Cancer 1973;32(5):1075-1077.