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RESULTATS DES CYSTECTOMIES TOTALES POUR TUMEUR INFILTRANTE DE VESSIE

Zerbib M., Bouchot O.
Hôpital COCHIN, Paris – Hôpital HOTEL DIEU, Nantes

La cystectomie totale est le traitement de référence des tumeurs infiltrantes de vessie de haut grade non métastatiques ainsi que des tumeurs superficielles ayant résisté au traitement par immunothérapie ou par chimiothérapie endovésicale.
Après cysto-prostatectomie totale chez l’homme ou pelvectomie antérieure chez la femme, la mortalité per-opératoire est < 1%, la mortalité post-opératoire précoce (< 30 jours et/ou durant l’hospitalisation) est < 4% dans les séries les plus récentes. La morbidité précoce (< 30 jours ou durant l’hospitalisation) peut atteindre 35% dans certaines séries. Elle est dominée par les complications médicales liées à l’acte chirurgical et au terrain (ASA > III) et aussi d’ordre chirurgical : iléus prolongé, fistule anastomotique, infection systémique et pariétale. Le pourcentage de réintervention précoce peut atteindre 12% . La morbidité tardive (> 3 mois) peut atteindre 30% dans certaines séries. Elle est dominée par les sténoses urétéro-intestinales et la détérioration au long cours de la fonction rénale.

Les résultats fonctionnels des vessies de remplacement montrent une continence diurne de plus de 80% et nocturne de plus de 70% dans la plupart des séries utilisant différents modes de reconstruction vésicale. Chez la femme la vessie de remplacement est possible avec une continence diurne de plus de 88% et nocturne de 80% mais avec un risque de rétention d’urine de l’ordre de 15%.

Les résultats carcinologiques : la survie à 5 ans après cystectomie totale tout stade confondu pT et pN0 varie de 48% à 68%. Pour les stades inf ou égal à pT2b, les survies globale et spécifique varient de 53% à 89%. Pour les stades sup ou égal pT3a pN0, sans extension pT4b , les survies globale et spécifique varient de 31% à 71%. L’envahissement de la prostate de contre-indique pas une cystectomie en sachant qu’un envahissement direct du stroma prostatique a un impact statistiquement significatif sur la survie.
Il semble actuellement exister un consensus pour réaliser également une cystectomie totale chez les patients présentant un envahissement ganglionnaire modéré (pN1) ce d’autant que la tumeur vésicale est localement peu étendue (< pT2b). La cystectomie avec curage ilio-obturateur bilatéral est bénéfique pour un certain nombre de patients pN1 avec un pourcentage de survie globale à 5 ans d’environ 25%. Le pronostic des patients pN semble corrélé à l’étendue du curage, au nombre de ganglions prélevés, au nombre de ganglions envahis, à l’existence d’une effraction capsulaire.
Enfin l’âge, comme paramètre unique n’est pas une contre-indication systématique à une cystectomie totale. Le score ASA < III est déterminant. Pour les patients âgés, l’intervention de Bricker est pour beaucoup la référence mais le remplacement vésical est possible même si le risque d’incontinence est plus élevé.