(5724 mots dans ce texte )  -   lu : 1750 Fois    

L’HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE EN L’AN 2005

Nouira Y., Gargouri M., Binous MY., Ould Sidi Mokhtar CA, Horchani A.
Service d’Urologie – Hôpital La Rabta – Tunis

Résumé :

L’objectif de ce travail est de revoir le traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) à la lumière des données les plus récentes de la littérature.
De nombreuses études ont démontré le caractère progressif de l’HBP. Le taux de PSA ainsi que le volume prostatique sont les facteurs prédictifs les plus importants de la progression clinique de la maladie. Une meilleure connaissance de l’histoire naturelle de l’HBP et des facteurs prédictifs de progression est nécessaire pour une meilleure prise en charge des malades.
Des associations thérapeutiques ont été étudiées dans le traitement de l’HBP. L’association d’un alpha-bloquant à un inhibiteur de la 5 alpha-réductase semble être plus efficace que la monothérapie pour améliorer le patient et prévenir la progression de la maladie.
L’association d’un alpha-bloquant à un anticholinergique semble être efficace pour le traitement de la symptomatologie obstructive de l’HBP sans pour autant augmenter le risque de RVC.
L’énucléation prostatique au laser, la vaporisation prostatique au laser et l’électrovaporisation de la prostate ont prouvé leur efficacité et leur innocuité.
Enfin d’autres thérapies peu invasives comme l’injection transuréthrale d’éthanol et la thermothérapie sont des techniques en voie de développement et leur efficacité n’est pas encore admise.

Mots clés : Prostate, HBP, Traitement, Phytothérapie, Alpha-bloquants, finastéride, laser

Introduction :

L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est une des pathologies urologiques les plus fréquentes de l’homme vieillissant et constitue une cause d’obstruction vésicale chez 40% des hommes à un moment ou un autre de leur vie (1). Il est de ce fait évident que l’HBP représente un lourd fardeau aussi bien pour l’individu que pour la société.
Bien qu’elle occupe une grande partie de l’activité quotidienne des urologues, la prise en charge thérapeutique de l’HBP est un domaine en plein essor et impose des mises à jour régulières pour être au diapason des évolutions fréquentes et nombreuses. Cet exposé tente de mettre le point sur les nouveautés thérapeutiques dans l’HBP.

L’hypertrophie bénigne de la prostate est une maladie progressive

La dernière décennie a été le témoin d’une avancée considérable dans la compréhension de l’histoire naturelle de l’HBP.
Une des études les plus grandes en nombre et les plus longues en durée, the Olmsted County study, a prouvé que l’HBP est une maladie progressive. Sur une population de 2115 hommes suivis sur une période moyenne de 66 mois, il a été rapporté une élévation annuelle moyenne du score symptomatique de 0.29 (2). Le score symptomatique de l’AUA était en corrélation positive avec l’âge au départ (r =0.13, p= 0.0001).

Dans une étude européenne portant sur 397 hommes présentant une symptomatologie urinaire basse modérée (IPSS<8) il a été montré que 31% de ses hommes progressaient du groupe peu symptomatique au groupe modérément symptomatique (IPSS 8-18) ou très symptomatique (IPSS 19-35) après 48 mois de suivi (3). Les patients qui n’ont pas progressé vers un groupe symptomatique supérieur ont dans leur majorité aggravé leur score IPSS par au moins 1 point. Des résultats comparables ont été rapportés dans l’étude « Forth Valley » d’Ecosse portant sur 1042 hommes ayant une HBP peu symptomatique. Après un suivi de 5 ans, 17.5% de ces hommes ont progressé symptomatiquement (4). Le taux moyen d’élévation du score symptomatique de l’AUA était de 2 points à la fin de la cinquième année.
Ces études bien que bien conduites et portant sur un nombre considérable de malades, peuvent être critiquées sur le fait qu’elles se sont basées sur l’évaluation de critères subjectifs tels que la symptomatologie et la qualité de vie du patient. Des preuves plus objectives de progression de l’HBP peuvent être fournies par la mesure du volume prostatique, la débimétrie urinaire et l’incidence de rétention vésicale complète (RVC).
L’augmentation du volume prostatique et plus précisément le volume de la zone de transition est un paramètre important puisqu’il reflète le degrés d’obstruction urinaire fixé. Dans l’étude de l’Olmsted, Rhodes et coll ont estimé que l’augmentation annuelle du volume prostatique était de 1.6% tous âges confondus (5).

Une étude faite sur le dutastéride a montré une augmentation moyenne du volume de la zone de transition de 10.4% sur une période de suivi de 24 mois chez les 936 cas traités par placebo (6).
L’étude de l’Olmsted County (7) a montré une augmentation du risque de développer une RVC avec l’âge. Ces mêmes constations ont été faites dans une étude longitudinale sur les personnels de la santé (8). Le risque global de développer une RVC chez un homme de 60 ans est de 23% sur les 20 prochaines années.
Robert et coll (9) ont noté un déclin du débit urinaire maximum (Qmax) de l’ordre de 2% par an sur une période de suivi de 6 ans.
Toutes ces données prises en considération ensemble apportent la preuve que l’HBP est une maladie progressive en terme d’aggravation de la symptomatologie, d’augmentation du volume prostatique, d’altération du débit urinaire et du risque de survenue de RVC.
D’autres études se sont intéressées à l’identification de sujets à haut risque de progression de l’HBP. Les deux facteurs de risque les plus étudiés pour le moment sont le taux de PSA et le volume prostatique. Le taux de PSA a prouvé être un facteur prédictif d’augmentation du volume prostatique. Dans le groupe placebo de l’étude à large échelle sur le finastéride, the Proscar Long term Efficacy and Safety Study (PLESS), il a été prouvé que le taux de PSA et le volume prostatique étaient en mesure de prédire une détérioration du Qmax, de la symptomatologie urinaire basse et de la qualité de vie, ainsi qu’une augmentation du risque de RVC et du recours à la chirurgie dans les prochaines années (10,11). Le taux de PSA (ng/ml) a été stratifié en trois tertiles : 0.2-1.3 ; 1.4-3.2 et 3.3-12.0 ; de même le volume prostatique (cc) : 14-41, 42-57, 58-150. Il a été démontré que le risque de RVC et la nécessité d’avoir recours à la chirurgie augmentait avec chaque tertile, et l’incidence cumulée après 4 ans était de 22% et 19.9% dans le haut tertile de taux de PSA et de volume prostatique, respectivement.
De même, le taux d’augmentation du volume prostatique était de 0.7 ml/an dans le plus bas tertile de PSA et 3.3 ml/an dans le plus haut tertile.
Bien que la relation entre le volume prostatique et la gêne fonctionnelle ne soient pas linéaires, une corrélation significative a été mise en évidence entre le volume prostatique et la progression de l’HBP.
Les hommes dont le volume prostatique dépasse 30 ml sont plus à même d’avoir une symptomatologie urinaire sévère (3.5 fois plus), un Qmax abaissé (2.5 fois plus) et une RVC (3-4 fois plus) comparés à des hommes dont le volume prostatique est <30ml (12).

L’impact de la notion de progression de l’HBP est considérable sur notre conduite thérapeutique. Bien qu’il soit actuellement admis de surveiller les malades peu symptomatiques (13), la notion de progression de la maladie et la possibilité de déterminer des facteurs de risque élevé de progression de l’HBP pourrait nous inciter à être plus interventionnistes et agir sur le volet préventif de la maladie. Une étude à large échelle et de longue durée (4 ans) (14) a prouvé que les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase (IAR) peuvent réduire l’incidence de la progression clinique et surtout le risque de RVC chez les patients peu à modérément symptomatiques. De même Djavan et coll (15) ont prouvé que le serenoa repens réduisait à long terme l’incidence de la progression de la symptomatologie et de RVC. Avec une meilleure connaissance de l’histoire naturelle de l’HBP et des facteurs de risque de progression, un traitement médical à titre préventif à long terme instauré chez les patients à haut risque serait peut être justifié.

Association d’un inhibiteur de la 5 alpha-réductase (IAR) et d’un alpha-bloquant dans le traitement de l’HBP

L’utilisation combinée d’un IAR et d’un alpha-bloquant trouve son justificatif dans l’action synergique de ces deux agents thérapeutiques sur la levée de l’obstruction vésicale. Les alpha-bloquants relaxent les muscles lisses du col vésical et de la prostate (composante dynamique de l’obstruction) et l’IAR réduit le volume de la zone de transition et libère l’urètre prostatique (composante mécanique de l’obstruction). Jusqu’à ce jour, il y a eu peu d’articles dans la littérature qui ont traité du sujet d’un traitement combiné de l’HBP probablement du fait des difficultés logistiques de la conduite de pareilles études, mais surtout du fait de l’absence d’un intérêt évident de la part de l’industrie pharmaceutique sponsorisant ces études.

Une des premières études traitant de l’association alpha-bloquant – IAR était celle des Veterans Affairs (16). Cette étude a comparé la térazosine et le finastéride en monothérapie ou combiné versus un placebo. Il ressortait de cette étude que la térazosine ainsi que le traitement combiné étaient plus efficaces que le finastéride seul ou le placebo mais il n’y avait pas d’avantages en l’association de ces médicaments par rapport à la térazosine seule. Une des explications de ces résultats était que les volumes prostatiques des patients inclus étaient faibles et ceci était au désavantage du finastéride.
La seconde étude cas-témoin était « the Prospective European Doxazosin and Combination Therapy Trial » qui a comparé la doxazosine et le finastéride en monothérapie ou combinés avec un placebo (17). Cette étude s’est déroulée sur une année et a recensé plus de 1000 patients. Les résultats étaient semblables à ceux de l’étude précédente dans le sens que la doxazosine et le traitement combiné amélioraient l’IPSS d’une façon nettement meilleure à celle du finastéride et du placebo. Ces deux études n’ont donc pas mis en évidence un avantage de l’association alpha-bloquant – IAR. Cependant nous pouvons leur reprocher de ne pas tenir en compte dans leur conception de l’action du finastéride.
En fait, l’étude de l’efficacité à long terme du finastéride « Finasteride Long Term Efficacy and Safety Study » (18) a montré que le finastéride nécessitait une période d’une année pour atteindre son efficacité maximale et qu’il était plus efficace sur les prostates dont le volume était supérieur à 40 ml avec des taux de PSA >1.4 ng/ml.

L’étude MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms) (19) a essayé de combler toutes ces lacunes dans le choix et la répartition des malades. Un total de 3047 patients ont été randomisés en 4 groupes pour recevoir soit la doxazosine seule (4 ou 8 mg), soit le finastéride seul (5 mg), soit un placebo, soit un traitement combiné.
Trente et un pour cent des patients avait un volume prostatique de plus de 40 ml et 71% un taux de PSA >1.4 ng/ml.
Le but de l’étude était de déterminer si le traitement médical pouvait empêcher la progression de l’HBP définie par une RVC, une insuffisance rénale, des infections urinaires à répétition ou une augmentation du taux de l’IPSS.
A 4 ans, l’amélioration du score symptomatique de l’AUA était de 7 points pour le traitement combiné, 6 points pour la doxazosine, 5 points pour le finastéride et 4 points pour le placebo. Cette amélioration symptomatique était associée à une amélioration du Qmax de 3.7ml/s pour le traitement combiné, 2.5 ml/s pour la doxazosine, 2.2ml/s pour le finastéride et 1.4 ml/ s pour le placebo. Le risque de RVC était réduit de 31% pour la doxazosine, 67% pour le finastéride et 79 % pour le traitement combiné.
Le traitement combiné était plus efficace, pour prévenir la progression de l’HBP, améliorer le patient symptomatiquement et réduire le recours à la chirurgie, que l’utilisation de l’un des deux médicaments seul.
Cette étude est la seule qui semble avoir démontré d’une façon relativement convaincante l’efficacité du traitement combiné par alpha-bloquants – IAR.

Cependant, il n’est pas actuellement recommandé d’associer des médicaments pour le traitement de l’HBP (20) pour au moins deux raisons : La première est une question de coût du traitement et la deuxième est que le patient sous traitement combiné est exposé aux effets secondaires cumulés des deux médicaments. Ceci étant que la bithérapie en matière de l’HBP a un avenir certain une fois qu’on aura déterminé d’une façon claire et consensuelle un groupe de patients à haut risque de progression de la maladie notamment ceux dont le volume prostatique et le taux de PSA sont élevés. Les valeurs seuils de ces paramètres ne sont pas encore claires.

Effets des alpha-bloquants sur la sexualité

Plusieurs études se sont intéressées aux effets des alpha-bloquants sur la sexualité. Il en ressort que ni l’alfuzosine (21) ni la doxazosine (22) n’entraînent de troubles de l’érection et de l’éjaculation et n’altèrent la libido.
La térazosine ne semble pas avoir d’effets ni sur l’érection, ni sur la libido. Cependant, dans une étude menée par Roehrborn et coll (23), un taux statistiquement plus significatif de troubles de l’éjaculation (éjaculation rétrograde, réduction du volume de l’éjaculat ou anéjaculation) a été noté chez les patients sous térazosine par rapport à ceux mis sous placebo (1.4% contre 0.2%).
Dans l’étude du « tamsulosin investigator group » portant sur 756 patients et rapportée par Leport (24), il ressort que la tamsulosine entraîne des troubles de l’éjaculation à des taux nettement supérieurs par rapport au groupe témoin (6 à 18% pour le groupe tamsulosine contre 0% pour le groupe témoins).
Il découle de ce qui précède que les alpha-bloquants n’altèrent ni l’érection ni la libido. Tout au contraire, dans une étude évaluant la fonction sexuelle globale des patients mis sous alpha-bloquants il a été montré une nette amélioration de la fonction sexuelle sous traitement, corollaire de l’amélioration symptomatique du patient (25).

Place des anticholinergiques dans le traitement de l’HBP

Un nombre considérable de patients présentant une HBP symptomatique présentent une instabilité vésicale se traduisant par une pollakiurie et des impériosités mictionnelles. Il existe en cela un justificatif pour un traitement anticholinergique chez ces patients. Cependant, le risque que ce traitement diminue la contractilité vésicale pendant la miction et précipite une RVC en présence d’une HBP a toujours plaidé contre son usage.
Néanmoins, une étude récente a prouvé la sécurité de l’usage des anticholinergiques à doses thérapeutiques dans cette situation. Abrams et coll (26) ont étudié l’effet de la tolterodine (2mg, 2 fois /j) versus placebo sur un nombre de paramètres urodynamiques chez un groupe d’hommes âgés de plus de 40 ans présentant une obstruction vésicale et une instabilité vésicale toutes deux confirmées par une étude urodynamique. Cent quarante neuf patients ont été randomisés pour recevoir de la tolterodine et 72 autres ont été mis sous placebo. Quatre vingt sept pour cent des patients (193 patients) ont complété trois mois de traitement. A la fin du traitement, il n’y avait aucune différence sur le Qmax entre les deux groupes. La tolterodine a entraîné une augmentation du volume résiduel post-mictionnel ( 25 ml) par rapport au placebo ( 0ml). Il n’y avait aucune différence quant à l’incidence des effets indésirables urinaires entre les deux groupes. Une RVC est survenue dans chaque groupe. Cette étude laisse suggérer une relative sécurité dans l’usage des anticholinergiques en présence d’une pathologie urinaire basse obstructive.
Une deuxième étude plus récente (27) a porté sur 50 hommes présentant une HBP obstructive avec des signes urodynamiques d’instabilité vésicale. Tous les patients ont été mis initialement sous tamsulosine pendant une semaine avant d’être randomisés pour recevoir la tamsulosine seule ou associé à la tolterodine (2mg, 2 fois /j). A 3 mois, il y avait une réduction significative de la pression détrusorienne maximale pendant la miction (70 à 61 cm H2O) et une augmentation significative du Qmax (10.5 à 11.8 ml/s) dans les deux groupes de malades. Il n’y avait pas de variation significative du résidu post mictionnel dans le groupe sous alpha-bloquants et le groupe sous anticholinergiques. Aucun cas de RVC n’a été noté dans les deux groupes. Cette étude suggère qu’il n’existe pas de risque élevé de RVC chez les hommes présentant une HBP obstructive et qui sont mis sous traitement combiné associant un alpha-bloquant et un anticholinergique, par contre cette association aurait un potentiel effet bénéfique sur la symptomatologie.
Des études à larges échelles sont nécessaires avant de conclure définitivement à l’innocuité des anticholinergiques dans le traitement de l’HBP et déterminer leur rôle thérapeutique.

Place de la phytothérapie dans le traitement de l’HBP

La phytothérapie est le traitement de première intention de l’HBP dans plusieurs pays européens (28). Le produit le plus étudié est le serenoa repens sur lequel nous allons nous concentrer.
Le nombre de mécanismes d’action attribués au serenoa repens témoigne du fait que la question reste en suspens. Des études in vitro ont prouvé un effet inhibiteur de la 5 alpha-réductase de type I et type II (29) sans que cela ne soit confirmé in vivo (30). D’autres mécanismes proposés comprennent une inhibition de l’adhérence de la DHT aux récepteurs aux androgènes de la cellule prostatique (31), un effet anti inflammatoire intra prostatique par inhibition des métabolites de l’acide arachidonique (32) et un effet inhibiteur du facteur de croissance des fibroblastes responsable de la prolifération épithéliale prostatique (33).
Dans une méta analyse de 11 études randomisées portant sur un total de 2859 patients et où le serenoa repens a été comparé à un placebo (34) les patients mis sous serenoa repens ont présenté une amélioration symptomatique et une augmentation du Qmax de l’ordre de 2.2 ml/s.
Gerber et coll (35) ont montré par une étude en double aveugle comparant le serenoa repens à un placebo chez 85 malades présentant une HBP modérément symptomatique, qu’à l’issue de 6 mois de traitement, l’amélioration du score symptomatique était plus marquée dans le groupe traité par serenoa repens (-4.4 contre -2.2).
Dans une étude européenne portant sur 704 hommes présentant une HBP symptomatique (IPSS>10) qui ont été randomisés pour recevoir aussi bien le serenoa repens que la tamsulosine pendant 12 mois (36) il a été noté une chute du score IPSS d’une moyenne de 4.4 dans chaque groupe. L’amélioration du Q max était similaire dans les deux groupes (1.8ml/s pour le serenoa repens, 1.9ml/s pour le tamsulosine). Il a été noté au début du suivi un retard de 3 mois dans l’amélioration du Qmax dans le groupe sous serenoa repens, période à l’issue de laquelle l’amélioration du Qmax dans les deux groupes était comparable. Le taux de PSA était resté stable dans les deux groupes, cependant, le volume prostatique a chuté modérément dans le groupe serenoa repens. Les deux molécules étaient bien tolérées mais des troubles de l’éjaculation ont été plus fréquemment détectés sous tamsulosine.
Il ressort de ce qui précède que la phytothérapie à serenoa repens est un traitement largement prescrit dans certains pays européens principalement, et que nous sommes en présence d’un traitement qui pourrait égaler certains alpha –bloqueurs en terme d’efficacité tout en ayant moins d’effets secondaires. Cependant des études à larges échelles portant sur de longues périodes d’essai sont nécessaires avant de valider définitivement ces conclusions.
De toutes les façons, l’Association Européenne d’Urologie dans ses recommandations sur le traitement de l’HBP en 2004 (20) ne recommande pas l’usage des extraits de plantes en attendant des études dont les résultats soient plus probants.

Le traitement chirurgical de l’HBP

1- La résection endoscopique de la prostate (REP), l’incision trigono-cervico-prostatique (ITCP) et l’adénomectomie à ciel ouvert :

La REP, l’ITCP et l’adénomectomie à ciel ouvert sont des techniques conventionnelles dans le traitement de l’HBP. Dans une étude menée par De la Rosette et coll en 2001 (37) auprès de 854 urologues, la REP était considérée l’intervention de référence des urologues européens. L’adénomectomie à ciel ouvert était réalisée dans 10% des cas et l’ITCP dans 4.2% des cas.
L’Association Européenne d’Urologie (20) recommande une ITCP lorsque le volume prostatique est inférieur à 30ml sans lobe médian, une adénomectomie à ciel ouvert pour les prostates dont le volume excède 80-100ml et une REP pour tous les autres cas (90-95% des cas).

2- L’électovaporisation de la prostate (EVP) :

L’EVP utilise un résecteur avec une anse spéciale (Roller ball) et un générateur électrique de haute énergie (20).
Dans une méta analyse rapportée par Poulakis et coll (38) comparant deux groupes de patients traités par EVP (440 patients) et REP (453 patients), les deux groupes étaient comparables en terme d’amélioration symptomatique à un an. Le taux de transfusion était moindre dans le groupe d’EVP par rapport à la REP (0% contre 4%). Cependant, deux inconvénients sont à incomber à l’EVP à savoir une symptomatologie urinaire irritative post-opératoire plus prolongée, et l’efficacité de l’électrode diminue rapidement du fait de la dessiccation tissulaire particulièrement pour les grosses prostates.
L’EVP est recommandée par l’Association Européenne d’Urologie comme une alternative à la REP chez les patients à haut risque chirurgical ayant de petites prostates (20).

3- Traitement par laser :

Quatre types d’énergie laser sont utilisés dans le traitement de l’HBP : Nd :YAG , Holmium :YAG, KTP :YAG et diode (20).

3.1 : Vaporisation de la prostate au laser (Visual Laser Ablation of the Prostate) :

Cette technique donne des résultats comparables à la REP à court terme (39) cependant, elle s’associe à un risque plus élevé de RVC post opératoire nécessitant un drainage urinaire de 6 semaines.
Tan et coll (40) ont présenté leurs résultats à long terme (7 ans) de vaporisation prostatique au laser Holmium à tir latéral. Le score symptomatique de l’AUA des patients contrôlés à 7 ans était abaissé de 7 points du score de base. Le taux de réintervention à 7 ans était de 15%.

3.2 : La résection / énucléation prostatique au laser Holmium :

Récemment Tooher et coll (41) ont revu la littérature relative à la résection / énucléation prostatique au laser Holmium. Il ressort de cette étude que l’adénomectomie au laser Holmium est au moins aussi efficace que la REP au moins à court terme. L’énucléation prostatique au laser Holmium est proposée pour les gros adénomes (>200gr) comme alternative à la chirurgie à ciel ouvert (42). Ses principaux avantages sont une perte sanguine moindre, une ablation de la sonde plus précoce et une durée d’hospitalisation plus courte. Les effets indésirables sont comparables à ceux de la REP en particulier l’impact sur l’érection et l’éjaculation rétrograde.
Dans ses recommandations de 2004, l’Association Européenne d’Urologie recommande l’adénomectomie prostatique au laser chez les sujets à haut risque comme alternative à la REP ou à la chirurgie à ciel ouvert (20).

3.3 : Le laser interstitiel :

Ce type de laser induit une nécrose intraprostatique, cependant, il s’agit d’une technique nouvelle en cours de développement (20).

Autres thérapies de l’HBP :

1- Thermothérapie transuréthrale (Transurethral microwave thermotherapy : TUMT)

La TUMT utilise des microondes délivrées par voie transuréthrale contrôlée par ordinateur. Un système de refroidissement protège l’urèthre prostatique lors de la procédure. Plus de 100.000 patients ont été traités par TUMT de part le monde avec de niveaux d’énergie et des protocoles différents (20).
Le coût et l’efficacité de la TUMT et la REP ont été comparés par Kobelt et coll (43). Ces deux techniques étaient comparables en ce qui concerne l’amélioration symptomatique des patients mais la REP était nettement plus chère même en tenant compte du taux de réintervention plus élevé de la TUMT.
La morbidité relative à la TUMT consiste en la nécessité d’un drainage prolongé des urines en postopératoire (6 semaines).
Cette technique devrait être réservée aux patients qui souhaitent éviter la chirurgie ou qui sont à haut risque chirurgical et qui ne répondent pas aux traitements médicamenteux (20).

2- Transurethral Needle Ablation of the Prostate (TUNA):

C’est une technique sûre qui peut être pratiquée sous anesthésie locale et peut améliorer symptomatiquement le malade, cependant elle s’associe à un taux élevé de retraitement (44). Elle est indiquée chez les patients à haut risque opératoire.

3- Injection transuréthrale d’éthanol :

Consiste à induire une nécrose dirigée du tissu prostatique en injectant de l’éthanol pur en intraprostatique à des endroits précis pour lever l’obstruction prostatique. Goya et coll (45) ont rapporté les résultats à 3 ans de cette technique chez 34 patients consécutifs dont le volume prostatique initial variait de 20 à 89.8 gr. Vingt deux patients ont présenté une amélioration symptomatique stable à 3 ans et 12 patients n’ont pas répondu au traitement et ont nécessité soit une deuxième injection d’éthanol, soit une REP. Les auteurs n’ont pas rapporté de complications dans cette étude.
La limite de ce procédé réside dans la difficulté à établir une cartographie des sites d’injection prostatique en vue d’une standardisation de la technique.
D’autres études comparatives et à larges échelles sont indispensables avant l’adoption de cette technique.

Conclusions :

Bien qu’elle constitue le pain quotidien de l’urologue, l’HBP n’a pas cessé de nous livrer ses secrets.
La notion d’évolutivité et de progression de l’HBP est actuellement prouvée et fait classer l’HBP dans le chapitre des maladies chroniques qui devrait être traitée comme telle et qui pourrait aussi bénéficier d’un traitement médical à titre préventif.
Bien que le volume prostatique et le taux de PSA semblent être les principaux facteurs de risque de progression de la maladie, des valeurs seuils devraient être établies pour ces deux paramètres afin de bien délimiter la population qui bénéficierait le plus d’un traitement préventif.
L’efficacité du traitement combiné de l’HBP associant alpha-bloquants et IAR a été démontrée d’une façon relativement convaincante par une étude récente à large échelle (MTOPS). Cette association médicamenteuse donne de meilleurs résultats cliniques et semble empêcher la progression de l’HBP. Cependant d’autres études sont nécessaires avant de recommander cette bithérapie.
Bien qu’il soit classique de contre-indiquer la prescription des anticholinergiques chez les patients porteurs d’une HBP, ce dogme semble s’estomper avec le temps et avec la publication d’études prouvant l’innocuité des anticholinergiques utilisés à doses thérapeutiques chez les patients présentant une HBP symptomatique, et l’efficacité de ces molécules sur certains signes irritatifs relatifs à une instabilité vésicale associée à une HBP.
La phytothérapie occupe une place importante dans le traitement de l’HBP surtout en Europe.
Les mécanismes d’action de ces molécules sont loin d’être totalement élucidés mais l’effet thérapeutique de ces molécules est établi.
La REP, l’ITCP et l’adénomectomie à ciel ouvert sont des techniques de référence du traitement chirurgical de l’HBP symptomatique ou compliquée. Ces techniques sont cependant largement concurrencées par de nouvelles techniques efficaces et très prometteuses telles l’électrovaporisation prostatique et les techniques de laser.
Enfin, la multitude de thérapies peu invasives proposées actuellement dans le traitement de l’HBP prouvent que le « chantier » de l’HBP est ouvert et pour encore longtemps…

Références :

1/ World Health Organisation. World Health annual of Statistics. Geneva: WHO; 1991.
2/ Sarma AV, Jacobsen SJ, Girman, et al. Concomitant longitudinal changes in frequency of and bother from lower urinary tract symptoms in communitydwelling men. J Urol 2002; 168:1446–1452.
3/ Djavan B, Fong YK, Reissigl A, et al. A longitudinal study of men with mild symptoms of bladder outlet obstruction (boo) treated with watchful waiting over 4 years. Urology. 2004 ;64:1144-8.
4/ Lee AJ, Garraway WM, Simpson RJ, et al. The natural history of untreated LUTS in middle aged and elderly men over a period of 5 years. Eur Urol 1998; 34:325–332.
5/ Rhodes T, Girman CJ, Jacobsen SJ, et al. Longitudinal growth rates during 5 years in randomly selected community men 40 to 79 years old. J Urol 1999; 16:1174–1179.
6/ Roehrborn CG, Boyle P, Nickel JC, et al. Efficacy and safety of a dual inhibitor of alpha-reductase types 1 and 2 (dutasteride) in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 2002; 60:434–441.
7/ Jacobsen SJ, Girman CJ, Guess HA, et al. Natural history of prostatism: longitudinal changes in voiding symptoms in community dwelling men. J Urol1996; 155:595–600.
8/ Meigs JB, Barry MJ, Giovannucci E, Kawachi I. Incidence rates and risk factors for acute urinary retention: the health professionals follow up study. J Urol 1999; 162:376–382.
9/ Roberts RO, Jacobsen SJ, Jacobson DJ, et al. Longitudinal changes in peak urinary flow rates in a community based cohort. J Urol 2000; 163:107–113.
10/ Roehrborn CG, Boyle P, Bergner D, et al. Serum prostate specific antigen and prostate volume predict long term changes in symptoms and flow rate: results of a four year randomized trial comparing finasteride versus placebo. Urology 1999; 54:662–669.
11/ Roehrborn CG, McConnell JD, Leber M, et al. Serum prostate specific antigen concentration is a powerful predictor of acute urinary retention and need for surgery in men with clinical benign prostatic hyperplasia. Urology 1999; 53:473–481.
12/ Anderson JB, Roehrborn CG, Schalken JA, Emberton M. The progression of benign prostatic hyperplasia: examining the evidence and determining the risk. Eur Urol 2001; 39:390–399.
13/ AUA Practice Guidelines Committee. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia (2003). Chapter 1: Diagnosis and treatment recommendations. J Urol 2003; 170:530–547.
14/ McConnell JD, Roehrborn CG, Baustita OM, et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003; 349:2387–2398.
15/ Djavan B, Seitz C, Dobrovits M, et al. Multicenter European prospective comparative study of phytotherapy and watchful waiting in men with mild symptoms of bladder outlet obstruction: can progression be delayed or prevented? J Urol 2004; 171:244, A920.
16/ Lepor H, Williford WO, Barry MJ, et al. The efficacy of terazosin, finasteride, or both in benign prostatic hyperplasia. Veterans Affairs Cooperative Studies Benign Prostatic Hyperplasia Study Group. N Engl J Med 1996; 335:533–539.
17/ Kirby RS, Roehrborn C, Boyle P, et al. The Prospective European Doxazosin and Combination Therapy Study Investigators. Efficacy and tolerability of doxazosin and finasteride, alone or in combination, in treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: the Prospective European Doxazosin and Combination Therapy (PREDICT) trial. Urology 2003; 61:119–126.
18/ McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. Finasteride Long-Term Efficacy and Safety Study Group. N Engl J Med 1998; 338:557–563.
19/ Mc Connel JD, Roehborn CG, Bautista OM et al. Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) Research Goup. The long term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression on benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003;349:2387-98.
20/ Madersbacher S, Gerasimos A, Nordling J et al. EAU 2004 Guidelines on assement, therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia (BPH Guidelines). Eur Urol 2004; 46:547-54.
21/ van Kerrebroeck P, Jardin A, Laval KU, van Cangh P. Efficacy and safety of a new prolonged release formulation of alfuzosin 10 mg once daily versus alfuzosin 2.5 mg thrice daily and placebo in patients with symptomatic benign prostatic hyperplasia. ALFORTI Study Group. Eur Urol. 2000 Mar;37(3):306-13.
22/ Kirby RS, Roehrborn C, Boyle P, et al. Prospective European Doxazosin and Combination Therapy Study Investigators. Efficacy and tolerability of doxazosin and finasteride, alone or in combination, in treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: the Prospective European Doxazosin and Combination Therapy (PREDICT) trial. Urology 2003; 61:119-126.
23/ Roehrborn CG, Oesterling JE, Auerbach S, et al. The Hytrin Community Assessment Trial study: a one-year study of terazosin versus placebo in the treatment of men with symptomatic benign prostatic hyperplasia. HYCAT Investigator Group. Urology 1996; 47:159-168.
24/ Lepor H. Phase III multicenter placebo-controlled study of tamsulosin in benign prostatic hyperplasia. Tamsulosin Investigator Group. Urology 1998; 51:892-900.
25/ Van Moorselaar R, Emberton M, Harving N et al. Alfuzosin 10 mg once daily improves sexual function in men with LUTS and concomitant sexual dysfunction. [Abstract] J Urol., 2003, 169 (4Suppl.): 478.
26/ Abrams P, Kaplan S, Millard R. Safety of tolterodine in men with bladder outlet obstruction (BOO) and symptomatic detrusor overactivity [abstract]. Eur Urol 2002; 1 (suppl):132.
27/ Athanasopoulos A, Gyftopoulos K, Giannitsas K, et al. Combination treatment with an alpha blocker plus an anticholinergic for bladder outlet obstruction: a prospective, randomized, controlled study. J Urol 2003; 169:2253–2256.
28/ Wilt TJ, Ishani A, Stark G, et al. Saw Palmetto extracts for treatment of benign prostatic hyperplasia. JAMA 1998; 280:1604–1609.
29/ Bayne C, Donnelly F, Ross M, et al. Serenoa repens (Permixon1): a 5 α reductase types I and II inhibitor: new evidence in a coculture model of BPH. Prostate 1999; 40:232–241.
30/ Strauch G, Perles P, Vergult G, et al. Comparison of finasteride (Proscar) and Serenoa repens (Permixon1) in the inhibition of 5-alpha reductase in healthy male volunteers. Eur Urol 1994; 26:247–252.
31/ Carilla E, Briley M, Fauran F, et al. Binding of Permixon, a new treatment for prostatic benign hyperplasia, to the cystosolic androgen receptor in rat prostate. J Steroid Biochem 1984; 20:521–523.
32/ Paubert-Braquet M, Menica Hueta JM, Cousse H, et al. Effect of the lipidic lipidosterolic extract of Serenoa repens (Permixon) on the ionophore A23187-stimulated production of leukotriene B4 (LTB4) from human polymorphonuclear neutrophils. Prostaglandins Leukot Essent Fatty acids 1997; 57:299–304.
33/ Paubert-Braquet M, Cousse H, Raynaud JP, et al. Effect of the lipidosterolic extract of Serenoa repens (Permixon) and its major components on basic fibroblast growth factor-induced proliferation of cultures of human prostatic biopsies. Eur Urol 1998; 33:340–347.
34/ Boyle P, Robertson C, Lowe F, Roehrborn C. Meta-analysis of clinical trials of permixon in the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia. Urology 2000; 55:533–539.
35/ Gerber GS, Kuznetsov D, Johnson BC, Burstein JD. Randomized, doubleblind, placebo-controlled trial of saw palmetto in men with lower urinary tract symptoms. Urology 2001; 58:960–965.
36/ Debruyne F, Koch G, Boyle P, et al. Comparison of a phytotherapeutic agent (Permixon) with an alpha-blocker (Tamsulosin) in the treatment of benign prostatic hyperplasia: a 1-year randomized international study. Eur Urol 2002; 41:497–507.
37/ De la Rosette JJ, Gravas S, Muschter R, et al. European Society of Uro-Technology. Present practice and development of minimally invasive techniques, imaging and training in European urology: results of a survey of the European Society of Uro-Technology (ESUT). Eur Urol 2003; 44:346–351.
38/ Poulakis V, Dahm P, Witzsch U, et al. Transurethral electrovaporization vs transurethral resection for symptomatic prostatic obstruction: a meta-analysis. BJU Int 2004; 94:89–95.
39/ Costello AJ, Kabalin JN. Side-firing neodymium:YAG laser prostatectomy. Eur Urol 1999; 35: 138-46.
40/ Tan AHH, Gilling PJ, Kennett H, Fletcher H, et al. Long term results of high power holmium laser vaporization (ablation) of the prostate. BJU Int 2004; 92:707–709.
41/ Tooher R, Sutherland P, Costello A, et al. A systematic review of holmium laser prostatectomy for benign prostatic hyperplasia. J Urol 2004; 171:1773- 1781.
42/ Kuntz RM, Ahyai S, Lehrich K, Fayad A. Transurethral holmium laser enucleation of the prostate vs transurethral electrocautery resection of the prostate. J Urol 2004; 172:1012–1016.
43/ Kobelt G, Spangberg A, Mattiasson A. The cost of feedback microwave thermotherapy compared with transurethral resection of the prostate for treating benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2004; 93:543–548.
44/ Hill B, Belville W, Bruskewitz R, et al. Transurethral needle ablation versus transurethral resection of the prostate for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: 5-year results of a prospective, randomized, multicenter clinical trial. J Urol 2004; 171:2336–2340.
45/ Goya N, Ishikawa N, Ito F, et al. Transurethral ethanol injection therapy for prostatic hyperplasia: 3-year results. J Urol 2004; 172:1017–1020.