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PRISE EN CHARGE PRECOCE DE LA PYELONEPHRITE AIGUE DE L’ADULTE

KETATA Hafed* – FAKHFAKH Hammadi* – SAHNOUN Ahmed* – BEN JEMÂA Mounir** – MHIRI MOHAMED NABIL*
*Service d’urologie E.P.S Habib bourguiba. Sfax – **service de maladies infectieuses E.P.S Hédi Chaker. Sfax

Résumé

La pyélonéphrite aiguë est une pathologie fréquente. Son diagnostic est fait le plus souvent, sur des arguments cliniques et biologiques. Le bilan radiologique minimum initial doit comporter une radiographie de l’arbre urinaire sans préparation et une échographie. Des examens d’imagerie plus perfectionnés tel que la tomodensitométrie ou l’imagerie par résonance magnétique ne seront demandés qu’en cas de doute diagnostique ou d’une mauvaise réponse à un traitement antibiotique bien conduit.
Le pronostic dépend du terrain, du type de pyélonéphrite mais aussi de la précocité et de la qualité de la prise en charge thérapeutique.
Le traitement repose essentiellement sur l’antibiothérapie ; celle-ci peut être administrée en ambulatoire et par voie orale dans les pyélonéphrites primitives vues précocement. Les pyélonéphrites compliquées, graves ou potentiellement compliquées sont justiciables, au mieux, d’une bi-antibiothérapie. Les formes sur obstacles nécessitent un drainage de la voie excrétrice qu’il soit par voie percutanée ou par cathétérisme rétrograde.

Introduction

La pyélonéphrite aiguë (PNA) est une inflammation aiguë d’origine bactérienne des voies excrétrices urinaires supravésicales et du parenchyme rénal. Elle est définie par des critères cliniques, radiologiques et bactériologiques. La contamination du haut appareil qui en est responsable est due, le plus souvent, à une infection urinaire ascendante (1, 2).
Son traitement est basé essentiellement sur l’antibiothérapie, mais aussi sur le drainage des voies excrétrices urinaires en cas de PNA sur obstacle ; en fait, ce traitement a été l’objet de plusieurs consensus.
A travers une revue de la littérature, nous exposons les modalités de la prise en charge d’une PNA diagnostiquée à un stade précoce tant sur le plan diagnostique que thérapeutique.

Épidémiologie

La PNA est une pathologie fréquente. Elle représente 10 à 14% des admissions dans les services de maladies infectieuses en Tunisie. Elle est plus fréquente dans le sexe féminin (63%) où elle représente 15/100 000 hospitalisations (3, 4, 5, 6, 7).
Elle serait responsable d’une mortalité hospitalière variant de 0,1 à 0,2/100 000 hospitalisations aux USA. Cette mortalité serait plus importante chez les sujets de sexe masculin ou âgés de plus de 60 ans (7).
Plusieurs facteurs sous-jacents peuvent favoriser la survenue d’une PNA. Il s’agit essentiellement d’une lithiase urinaire, une manœuvre instrumentale sur les voies urinaires, un diabète, une grossesse, un adénome de la prostate ou un état d’immunodépression (4, 7, 8).

Diagnostic

Il est indispensable de distinguer (4, 9, 10):
• La PNA primitive et non compliquée : elle survient chez la femme en dehors d’une grossesse, d’un diabète, d’une anomalie des voies urinaires, d’une insuffisance rénale, d’une transplantation rénale et de toute immunodépression.
• La PNA potentiellement compliquée : elle peut toucher l’homme, le sujet âgé, la femme enceinte, le diabétique, l’insuffisant rénal, l’immunodéprimé et le transplanté rénal.
• La PNA compliquée : survenant sur une anomalie des voies urinaires (Obstacle lithiasique ou tumoral, uropathie malformative, vessie neurologique). Elle peut survenir aussi au décours d’une manœuvre instrumentale sur les voies urinaires.
Clinique
La suspicion du diagnostic de PNA est avant tout clinique. Dans sa forme typique, elle est habituellement facile à reconnaître. Elle réalise un syndrome douloureux, aigu et fébrile du flanc qui associe d’emblée trois symptômes (8, 11, 12, 13):
• Un syndrome infectieux, inauguré par des frissons avec élévation thermique rapide à 39°- 40°. Cette fièvre s’accompagne souvent de malaise, de céphalée et d’altération de l’état général.
• Les douleurs lombaires : Elles sont spontanées, violentes, irradiant peu et localisées le plus souvent à la fosse lombaire.
• Des signes irritatifs du bas appareil urinaire, qui peuvent précéder de quelques jours la survenue de la fièvre.
L’hématurie macroscopique n’est pas rare. Des signes digestifs à type de nausées, de vomissement et de troubles du transit voire un syndrome sub-occlusif peuvent être observés. Ces signes sont plus fréquents dans la PNA sur obstacle, au cours des septicémies et chez les sujets âgés ou diabétiques (14).
A l’examen clinique, l’altération de l’état général est le plus souvent évidente. Il peut exister une oligurie avec des urines parfois troubles et malodorantes. La palpation trouve, le plus souvent, une fosse lombaire très douloureuse et tendue ; cette douleur empêche souvent l’appréciation de la taille du rein qui est fréquemment augmentée.
Certains signes cliniques sont en faveur d’une PNA grave : signes de septicémie ou signes abdominaux (contracture pariétale, défense, palpation d’une masse rénale).
L’examen des urines à la bandelette à la recherche de nitrite, est un test simple, pouvant être réalisé lors de la consultation, et détecter jusqu’à 90% des infections urinaires. Les faux négatifs résultent d’infection par des germes ne produisant pas de nitrite (les gonocoques, les streptocoques…) (15).

Biologie

Il existe en règle un syndrome inflammatoire évident. L’évaluation de la fonction rénale par un dosage de la créatinine sanguine est impérative.
Deux examen biologiques vont confirmer le diagnostic : la numération formule sanguine et les examens bactériologiques.

Numération formule sanguine
Elle confirme l’infection haute en montrant une hyperleucocytose à prédominance de polynucléaires neutrophiles (12).

Etude bactériologique
L’examen bactériologique est essentiel pour confirmer le diagnostic, mais aussi pour aider au choix du traitement (6).
L’identification bactériologique reposera le plus souvent sur l’examen cytobactériologique des urines (ECBU). Ce dernier doit être pratiqué avec des précautions d’asepsie rigoureuses avant toute antibiothérapie. Il est parfois nécessaire de recourir à des techniques de prélèvement invasives comme le sondage « aller et retour », la ponction sus-pubienne ou la néphrostomie percutanée (3, 6).
La pratique d’hémocultures n’est pas systématique. Une étude portant sur 212 cas de PNA, a conclu que les résultats des hémocultures ne modifient l’attitude thérapeutique que dans moins de 1% des cas (16). Elles sont cependant recommandées par plusieurs auteurs en cas de PNA grave, compliquée ou potentiellement compliquée (4, 10).
Tous les germes responsables d’infection urinaire peuvent être isolés en cas de PNA.
Escherichia coli est le germe le plus fréquemment isolé quels que soient l’âge et le sexe du patient (4, 12). Mais la fréquence varie selon qu’il s’agit :
• D’un adulte, n’ayant pas été hospitalisé dans les 6 mois précédant le prélèvement (79%) (17).
• D’un adulte ayant reçu une antibiothérapie dans les 6 mois qui précèdent le prélèvement (65 %) (18).
• D’un adulte ayant été sondé au cours des sept derniers jours (38 %) (18).
Parmi les entérobactéries, Proteus mirabilis et Klebsiella. pneumoniae sont classés au second rang des germes isolés et ceci dans des proportions variables (5 à 12 %) (4, 12, 17).
Pseudomonas aeruginosa, est rarement isolé chez l’adulte en l’absence d’antécédents d’hospitalisation, ou d’antibiothérapie (< 5 %) (17, 18). Mais son pourcentage d’isolement augmente avec le sondage urinaire (12 %) (18), l’hospitalisation ou l’antibiothérapie préalable (respectivement 7,5 et 8,7 %) (17).
Les entérocoques sont les cocci à Gram positif les plus fréquemment isolés. Leur fréquence d’isolement augmente en cas d’hospitalisation antérieure (16,8 versus 3,3 %), de sondage urinaire (12 %) ou d’antibiothérapie préalable (9 à 10 %) (17, 18).

Imagerie

Les examens d’imagerie visent plus à rechercher des complications ou des causes favorisant la PNA qu’à confirmer le diagnostic (5).
La recherche systématique d’un syndrome obstructif associé à une PNA justifie un bilan radiologique minimal qui doit comporter une radiographie de l’arbre urinaire sans préparation et une échographie rénale (4, 10).

La radiographie de l’arbre urinaire sans préparation
Elle est indispensable pour déceler une lithiase radio-opaque. Elle peut mettre en évidence un effacement de la ligne du psoas homolatéral.

L’échographie
Il s’agit d’une technique non invasive dont l’intérêt est de déceler une dilatation de la voie excrétrice ou des lithiases rénales (15). Elle peut permettre de faire le diagnostic en montrant, une zone parenchymateuse le plus souvent hypoéchogène plus rarement hyperéchogène, une perte de la différentiation corticomédullaire ou un gros rein œdématié (5).
L’utilisation du doppler énergie permet d’apprécier l’extension de l’hypoperfusion parenchymateuse causée par l’infection. Sa sensibilité est meilleure que celle du doppler couleur (19). Il permet en cas de doute d’éliminer une pyélonéphrite avec une spécificité de 100% et de faire le diagnostic avec une sensibilité de 88% (13).

L’urographie intraveineuse
Elle joue un rôle mineur pour le diagnostic de PNA. Elle est le plus souvent normale. Actuellement elle se limite le plus souvent à quelques clichés après la réalisation de l’uro-scanner (5). Elle permet d’apprécier la morphologie de la voie excrétrice et de détecter tout syndrome obstructif même partiel (20, 21).
Les signes urographiques de pyélonéphrite aiguë non compliquée sont principalement : une diminution de la densité du néphrogramme, une augmentation de la taille du rein, un retard de sécrétion et une hypotonie de la voie excrétrice (22).

La Tomodensitométrie (TDM)
Elle est plus performante que l’urographie intraveineuse et l’échographie dans la détection et l’évaluation de l’étendue des lésions parenchymateuses dues à l’infection (5, 15, 23, 24). Elle permet de préciser l’existence d’une obstruction des voies urinaires, en particulier d’origine lithiasique et peut déceler un obstacle tumoral extrinsèque, moins souvent intrinsèque (5).
Le coût de la TDM ne permet pas son utilisation systématique et de première intention pour le diagnostic de PNA. Elle ne serait pratiquée qu’en cas de suspicion d’une origine néoplasique de l’obstruction, chez les patients ne répondant pas à une antibiothérapie appropriée, dans les 72 heures, ou en cas de doute diagnostique entre une PNA et une lésion rénale ou péri-rénale suppurée (5).
En cas de PNA, des anomalies tomodensitométriques parenchymateuses sont constatées dans plus de 90% des cas (25). Les plus caractéristiques sont des images triangulaires à base cortical et à sommet papillaire bien visibles sur les coupes après injection de produit de contraste ; elles sont hypovascularisées et donc hypodenses. Ces images peuvent comporter des stries sous la forme de bandes « en éventail ». Sur les clichés tardifs, la densité de l’image augmente progressivement pour devenir très dense (au delà de deux heures après injection). D’autres aspects peuvent être observés : un épaississement du fascia et de la graisse péri-rénaux ou un gros rein œdématié (5).

L’imagerie par résonance magnétique
Elle est rarement indiquée en cas de PNA. Elle serait utile en remplacement de la TDM chez des patients ayant une insuffisance rénale ou une contre indication à l’injection de produit de contraste iodé (5).

Traitement

La conduite thérapeutique est différente en fonction de la sévérité du tableau clinique et du caractère compliqué ou non de la pyélonéphrite (9).
L’hospitalisation n’est pas systématique. Elle est indiquée en cas de (4, 6, 9) :
• PNA avec signes de gravité initiaux.
• PNA compliquée ou potentiellement compliquée.
• Echec du traitement, avec persistance de la fièvre après 3 à 5 jours de traitement en ambulatoire.
• Vomissements rendant le traitement per os impossible.

Traitement médical
Il repose essentiellement sur l’antibiothérapie qui sera débutée sans attendre les résultats bactériologiques.
Les recommandations de la société américaine de maladies infectieuses (IDSA) et de l’association européenne d’urologie (EAU) pour le traitement de la PNA sont assez similaires :
• Pour les PNA non compliquées et sans signes de gravité, un traitement oral de 7 à 14 jours en ambulatoire par fluoroquinolones parait suffisant. L’amoxicilline, l'amoxicilline-acide clavulanique et le trimethoprime-sulfamethoxazole (TMP/SMX) ne sont plus recommandés en traitement de première intention en raison de leur taux de résistance. Ils seront réservés aux germes identifiés comme étant sensibles (4, 6, 9, 26, 27).
• Pour les PNA sévères et/ou compliquées, un traitement par voie parentérale à base de fluoroquinolones et d’aminoglycosides (après vérification de la fonction rénale) pouvant être associé à de l’ampicilline ou une céphalosporine à large spectre le plus souvent associée à un aminoglycoside est recommandé. Un relais par fluoroquinolone peut être instauré après apyrexie. Sa durée moyenne est de 3 semaines (4, 9, 26, 27, 28).
En l’absence d’amélioration dans les 48 heures, le choix de l’antibiothérapie sera modifié en fonction des résultats de l’antibiogramme et une exploration radiologique entreprise à la recherche de complications. Une modification de l’antibiothérapie initiale sera faite aussi en cas de découverte de résistance à l’antibiogramme et éventuellement en cas d’hémocultures positives (4, 6, 9, 10).
Pour les formes sévères avec signes de sepsis, un remplissage vasculaire pouvant être suivi de l’administration d’un traitement cardiotonique sera instauré.

Traitement chirurgical
La plupart des auteurs s’accordent sur le fait qu’en plus de l’antibiothérapie par voie parentérale, toute PNA sur obstacle doit être traitée par un drainage ou une dérivation des urines en urgence, (9, 12). Ce geste entraîne une baisse significative de la mortalité (7,4%) secondaire aux septicémies à gram-négatifs dues à une PNA sur obstacle comparativement à un traitement par antibiothérapie (40%) (29).
Cette attitude ne fait cependant pas l’unanimité. Klein a rapporté 16 cas de lithiases urétérales avec fièvre traités avec succès par une antibiothérapie à large spectre (30). Cependant, il s’agit d’une étude rétrospective, avec des critères d’inclusion mal définis ; ses conclusions sont donc à prendre avec précaution.
Avec le développement des techniques de drainage peu invasives des voies excrétrices, qu’elles soient par voie percutanée ou par montée de sonde urétérale, la néphrostomie chirurgicale a été de plus en plus délaissée.
Le choix entre un drainage par néphrostomie percutané (NPC) ou par une montée de sonde urétérale (MSU) reste controversé. Les défenseurs de la voie percutanée évoquent la possibilité de la mise en place d’un drainage de bon calibre (8 à 12 French), sous anesthésie locale, sans manipulation urétérale et donc sans fausses routes (31, 32). A l’opposé, la montée d’une endoprothèse urétérale est un geste le plus souvent rapide et permettant une dérivation interne des urines, mais nécessitant une prise en charge anesthésique et la disponibilité d’un bloc opératoire.
Pearle a comparé ces deux méthodes de drainage dans le traitement des infections urinaires sur obstacle lithiasique de la voie excrétrice. Il conclut qu’aucune de ces modalités n’a montré une efficacité clinique supérieure à l’autre dans la rapidité de la guérison après drainage. La néphrostomie percutanée coûte, cependant, moins cher que la montée de sonde urétérale (12).
La morbidité des deux méthodes demeure faible. La NPC peut se compliquer d’hémorragie nécessitant une transfusion (2,4%), de chute de néphrostomie (4,8%) et de perforation des voies excrétrices ou d’un organe de voisinage (4,3%) (33). Les complications de la mise en place d’endoprothèses urétérales sont représentées par les perforations urétérales (5,8%), la migration de sonde (0,1 à 7%), l’obstruction de sonde (1 à 7%), l’hématurie et les signes d’irritation vésicale en cas de mise en place de sondes de type JJ (34, 35, 36).
Le choix de l’une ou de l’autre dépend donc des possibilités techniques, des caractéristiques de l’obstacle et des habitudes du chirurgien.
Suivi
La surveillance des patients sera clinique et biologique. Un suivi des chiffres des globules blancs, qui doivent se normaliser dans les 48 heures suivant l’instauration du traitement, est recommandé (12). La pratique d’ECBU de contrôle dans les 72 heures après le début du traitement n’est pas indispensable.
Conclusion
L’avènement de nouvelles techniques d’explorations radiologiques mais aussi de nouvelles générations d’antibiotiques et les possibilités de drainage de la voie excrétrice par des moyens peu invasifs et fiables a considérablement amélioré le pronostic des PNA.
Le diagnostic est essentiellement clinico-biologique. Les examens d’imagerie en coupes ont des indications précises et limitées.
Le traitement est basé sur l’antibiothérapie en ambulatoire au cours des PNA non compliquées. Les PNA compliquées ou potentiellement compliquées justifient une hospitalisation, une antibiothérapie et un drainage en cas d’obstruction de la voie excrétrice.

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