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Prise en charge précoce des traumatismes du rein

Ghozzi S., Khiari R., Ktari M., Mejri R., Khounni H., Ben Rais N
Service d’Urologie Hôpital Militaire, Tunis

Introduction :

La plupart des lésions traumatiques du rein sont dues à des traumatismes fermés, provoqués par des accidents de la circulation ou du sport.la validation de la classification de ces traumatismes par l’Américain Society of the surgery of trauma (ASST) permet aujourd’hui une meilleure analyse et prise en charge des ces lésions.

La physiopathologie :

Deux mécanismes principaux expliquent les lésions observées au cours des traumatismes rénaux fermés :
- Le principal mécanisme est celui de la transmission à la surface du rein des forces qui correspondent à un impact lombaire ou abdominal.
- Le 2ème mécanisme est celui des mouvements antéro-postérieurs ou céphal-candeaux du rein au cours des brusques décélérations.

L’exploration radiologique :

Devant un traumatisme fermé de l’abdomen se présentant avec une hématurie macroscopique, une imagerie devra être réalisée à la recherche d’une lésion rénale. A l’heure actuelle l’imagerie rénale systématique ne se justifie plus devant un traumatisme fermé de l’abdomen se présentant avec une hématurie microscopique isolée, avec une hémodynamique stable sans notion de décélération dans l’anamnèse et sans suspicion de lésion abdominale associée.

1/ L’Echographie :
Elle est le plus souvent réalisée dans le cadre d’urgence en raison de son caractère non invasif, de la rapidité d’accès de cet examen, et de la disponibilité d’un échographe en salle d’urgence.

2/ L’UIV :
Longtemps l’UIV a été l’examen de référence des traumatismes du rein, mais son manque de spécificité et l’apparition du scanner spiralé font de cet examen une exploration qui garde peu de places.

3/ Le scanner :
Le scanner abdominal réalisée en urgence avec des coupes non injectées précoces et retardées, est devenu l’examen de référence actuellement pour le diagnostic et le bilan des lésions rénales et abdominales associées.

4/ L’artériographie :
L’artériographie garde à ce jour deux indications :
* Chez un patient stable qui présente une hémorragie active d’origine artérielle d’un vaisseau distal ou d’un faux anévrysme en vue d’une embolisation.
* Devant un rein muet au scanner, si l’on décide d’un geste de revascularisation par
radiologie interventionnelle.

5/ L’IRM :
Même si l’IRM se développe de façon considérable dans la plupart des centres hospitaliers, son accessibilité en urgence demeure difficile.
* En plus elle est équivalente au scanner
* Elle trouve deux indications :
- un malade allergique à l’iode
- l’insuffisance rénale

La classification de l’ASST :

Grade I : Hématome sous capsulaire sans fracture et sans hématome péri-rénal.
Grade II : Fracture superficielle (< 1 cm) avec hématome péri-rénal.
Grade III : Fracture profonde (> 1 cm) sans atteinte de la voie excrétrice.
Grade IV : Fracture profonde avec atteinte de la voie excrétrice et/ou atteinte d’une
branche vasculaire principale (artérielle ou veineuse).
Grade V : Rein détruit, atteinte du pédicule rénal, avulsion pyélo-urétérale.

Prise en charge thérapeutique :

- les traumatismes mineurs :
Représentés par les grade I et II.
La prise en charge de ce type de traumatisme est conservatrice. Celle-ci est unanimement reconnue comme l’attitude de choix des lésions mineurs.

- les traumatismes majeurs :
Avant 1985, la plupart des traumatismes graves du rein (grade III, IV, V) étaient opérés soit d’embler, soit en urgence différée.
Depuis 1985, plusieurs évènements ont permis de nuancer cette attitude chirurgicale. L’apport du scanner a permis d’améliorer la précision du diagnostic lésionnel, de nouvelles technologies et notamment en matière de drainage endo urologique sont apparues, la réanimation post traumatique s’est considérablement améliorée, la radiologie interventionnelle s’est développée avec de nouvelles techniques de traitement non invasif.
En plus certains patients avec un traumatisme majeur, ayant échappé aux règles consensuelles ont vu de façon surprenante une restitution ad-integrum de leur rein.
L’ensemble de ces avancées a permis d’établir les bases de l’attitude conservatrice non opératoire dans la prise en charge des traumatismes graves du rein.

Conclusion :

Le traitement conservateur dans la prise en charge des traumatismes fermés du rein est aujourd’hui le traitement de choix des malades stabilisés hémodynamiquement.
L’apport de la radiologie interventionnelle, des traitements endo urologiques et de l’efficacité de la réanimation moderne limite les complications liées au traumatisme.
L’anticipation de ces complications peut être obtenue par une meilleure définition des lésions grâce au scanner spiralé multibarettes.