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La prise en charge precoce de l’anurie obstructive

Mosbah AT, Ben Sorba N.
EPS Sahloul .Sousse

Introduction

L’anurie obstructive se définie par un état d’insuffisance rénale secondaire à une obstruction des voies excrétrices supérieures survenant de façon bilatérale ou sur un rein unique anatomique ou fonctionnel.
La lithiase urinaire demeure la principale cause de l’anurie obstructive dans notre pays.
C’est une urgence medico- chirurgicale imposant un diagnostic précoce et une prise en charge urgente afin de lutter contre les troubles métaboliques qui mettent en jeu le pronostic vital immédiat.
La prise en charge immédiate de cette entité nosologique consiste en une équilibration des troubles métaboliques avec un drainage des voies excrétrices sans retard indépendamment de l’étiologie de cette anurie.

Le diagnostic positif de l’anurie obstructive

Le diagnostic positif de l’origine obstructive de l’anurie se base sur un ensemble de données cliniques et radiologiques.
On est amener à examiner un patient se présentant dans un tableau d’ « absence de diurèse » évoluant depuis plusieurs heures à quelques jours parfois.
Malheureusement, ces patients sont vus souvent au stade de complications métaboliques sévères.

Données cliniques

Ce sont des patients qui n’arrivent pas à uriner non par obstruction infra vésicale mais par absence d’urine dans leur vessie (à différencier de la rétention d’urines).
L’interrogatoire cherchera à préciser les antecedants urologiques du patient : antecedants de lithiase urinaire, de chirurgie urologique, la qualité de sa miction, l’existence ou non d’une hématurie dont on précisera son type.
Les antécédents médicaux sont très important à préciser et peuvent orienter vers une cause néphrologique de cette anurie
L’examen physique
L’inspection permettra d’évaluer la gravité du tableau en recherchant l’existence de signes d’intolérance de l’urémie aiguë à savoir : une dyspnée de repos avec polypnée, un œdème du visage et des membres inférieurs de type rénal, une pâleur cutanéomuqueuse une masse visible abdominale ou des organes génitaux externes
Toutes ces constatations permettent parfois une orientation diagnostique quand à l’étiologie de l’anurie.
La palpation abdominale et des fosses lombaires permet parfois de mettre en évidence une masse pélvi-abdominale ou rétro péritonéale donnant le contact lombaire. Elle éliminera une rétention d’urine par l’absence d’un globe vésical.
Une étape capitale de l’examen est à ne pas oublier qui est celle des touchers pelviens : le toucher rectal et le toucher vaginal qui ont une grande valeur d’orientation étiologique.

Le bilan biologique

L’anurie obstructive est une situation pathologique dans laquelle la filtration glomérulaire est brutalement réduite, ce qui provoque la rétention de métabolites endogènes(urée,créatinine,potassium,phosphates…)qui sont normalement éliminés par les reins. Le volume d’urine éliminée est généralement bas (inférieur à 400millilitres/24heures) voir nul.
L’accumulation de ces métabolites dans l’organisme ainsi que la diminution du débit sanguin rénal sont à l’origine des perturbations métaboliques rencontrées au décours de l’anurie obstructive et pouvant mettre en jeux le pronostic vital immédiat. Ces perturbations sont à rechercher et sont faites essentiellement de :
-une hyperkaliémie menaçante pouvant engendrer des troubles du rythme cardiaque voir un arrêt cardio circulatoire .L’electrocardigramme réalisé d’urgence permettra de détecter des anomalies électriques secondaires a cet état de dyskalièmie.
-une acidose métabolique parfois grave si le PH sanguin est inférieur à7,2 et si le patient n’arrive plus à la compensée par une alcalose respiratoire. Dans cette situation ,les reins perdent leur pouvoir tampon et on peut assister à une aggravation de l’hyperkaliémie si on ne corrige pas ces perturbations à temps.
-une rétention hydrosodée avec une hyponatremie et une hypochloremie. Cette surcharge hydrique est à l’origine d’une surcharge pulmonaire pouvant évoluer vers l’œdème aigu des poumons.
Dans toutes ces circonstances graves, et en l’absence de drainage immédiat des voies excrétrices supérieures, l’hémodialyse d’urgence s’impose comme geste salvateur temporaire.
D’autres troubles métaboliques peuvent se voir et dont la présence témoigne plutôt d’un fond chronique à cette insuffisance rénale qui peut se de compenser selon un mode aigu à savoir l’existence d’une anémie hypochrome microcytaire aregenerative ou une hypocalcémie parfois sévère et menaçante (troubles de la conduction auriculaire).
Ce bilan minimum associé bien sur aux données de l’examen physique, permettra d’évaluer la gravité du tableau de présentation clinique et dictera la conduite thérapeutique immédiate.

Conduite pratique

Ainsi on peut se trouver face à deux situations engageant différemment le pronostic vital immédiat :

- La première est celle d’un patient amené aux urgences dans un tableau d’altération de l’état de conscience avec une dyspnée sévère (voir un OAP) avec des troubles sévères du rythme cardiaque…Dans cette situation le médecin réanimateur interviendra immédiatement pour assister le patient sur le plan cardio respiratoire et essayera de corriger ou de stabiliser les troubles métaboliques en attendant un geste de drainage urinaire : intubation trachéale et hémodialyse ou une hemofiltration d’urgence.

- La deuxième est celle d’un patient conscient avec un état cardicirculatoire stable sans troubles métaboliques majeurs. C’est dans ce cas qu’on peut demander un bilan radiologique qui permettra de confirmer l’origine obstructive de cette anurie et de faire son diagnostic étiologique avant d’entreprendre un drainage des voies excrétrices.

Dans l’immédiat une échographie abdominopelvienne ou mieux le couple Echo-AUSP permet de fournir suffisamment de renseignements tant sur l’existence d’obstruction des voies excrétrices supérieure que sur la nature de l’obstacle.
A ce stade, les autre moyens d’imagerie n’on aucune place sauf pour la tomodensitométrie qui peut servir pour le repérage de cavités excrétrices très peut dilatées dont la ponction echoguidées été impossible et aussi en cas d’échec de montée de sondes urétérales. La TDM sera réalisée bien sure sans injection de produits de contraste iodés.

Le drainage des voies excretrices

C’est le geste salvateur à réaliser sans retard.
Il peut se réaliser en empruntant les voies naturelles ou par voie trans. cutanée sous anesthésie locale ou générale.

La montee de sonde ureterale
Sera réalisée au cours d’une cystoscopie, patient en position gynécologique sous anesthésie locale ou générale .Elle consiste en un passage d’une endoprothése urétérale qui permettra de court-circuiter l’obstacle et de rétablir le cours normal des urines. Ces prothèses peuvent être des sondes urétérales simples ou des sondes auto statiques en double J.
La montée de sonde urétérale permet parfois de refouler une lithiase urétérale obstructive.
Une urétéroscopie première peut être proposée a titre diagnostique et thérapeutique permettant ainsi de visualiser l’obstacle, s’assurer de sa nature et parfois de le traiter(lithotritie d’une lithiase urétérale ou biopsie d’une tumeur urothéliale…)

La néphrostomie percutanée
Emprunter les voies naturelles n’est pas toujours possible à cause d’un obstacle infranchissable ou si une fausse route urétérale est survenue lors de la tentative de la montée de sonde.
Cette voie est préférée à la montée de sonde puisqu’elle évite au patient une anesthésie générale et expose à moins de risques infectieux. Elle sera réaliser sous contrôle échographique (rarement scannographique) et sous anesthésie locale. Cependant, on doit s’assurer que le patient ne présente pas de troubles de l’hémostase (acquis ou congénitaux)ou d’hypertension artérielle maligne .Une grande prudence est demandée en cas d’un drainage percutané d’un rein unique vu le risque hémorragique de ce geste qui devra par conséquent être réalise par le praticien qui le maîtrise le mieux (urologue ou radiologue ?)
L’avantage de la néphrostomie réside non seulement dans le déblocage des voies excrétrices restituant ainsi une diurèse avant correction progressive des troubles métaboliques, mais elle servira ultérieurement pour réaliser une opacification antérograde des voies excrétrices.

Evolution après drainage

Apres drainage précoce des voies excrétrices, les troubles métaboliques se corrigerons généralement au bout de24 à 48 heures avec une reprise d’une diurèse normale et une capacité normale des reins à concentrer les urines.
Parfois on assiste à une reprise excessive de la diurèse surtout si l’obstruction a duré dans le temps ou chez les patients ayant présenter des signes manifestes de surcharge hydrosodée au moment de leur prise en charge. Ce phénomène est appelé « syndrome de levée de l’obstacle »
Il se défini par une diurèse supérieure à 200ml par heure et qui se poursuit pendant au moins deux heures après drainage des voies excrétrices. Il s’explique par la perte de la capacité des reins à concentrer les urines et à retenir le sodium au niveau tubulaire.
Il s’agit en fait d’une diurèse osmotique excessive secondaire à : incapacité de régénération du gradient de réabsorption du sodium entre l’anse de Henlée et le tube collecteur, une diminution du gradient de concentration des solutés de part et d’autre de la capsule de Bawman et surtout une diminution de l’action tubulaire de l’ADH (hormone anti diurétique).
Quoi que réversible, ce phénomène peut être à l’origine de perturbations ioniques graves s’il passe inaperçu. Ainsi une surveillance stricte de la diurèse chez les patients anuriques drainés s’impose ainsi qu’une surveillance de l’ionogramme sanguin et urinaire afin de compenser à temps les pertes hydroelectrolytiques.
En cas d’insuffisance rénale associée, on peut assister à une légère amélioration des paramètres biologiques malgré un drainage adéquat et prolongé. La survenue de cette insuffisance rénale définitive est d’autant plus attendues que l’obstruction est ancienne ,ou que le patient présente des facteurs de co morbidité pouvant être à eux seuls des facteurs altérant le fonctionnement des reins par le biais de la néphropathie tubulointerstitielle qu’ils occasionnent(diabète, hypertension artérielle, glomérulonéphrite chronique, certaines maladies néoplasiques…)

Le diagnostic etiologique de l’anurie obstructive

C’est la deuxième étape de la prise en charge des anuries obstructives qui passe après l’évaluation de la sévérité des troubles métaboliques et la prise en charge medico chirurgicale urgente de cette entité dans le but de rétablir une diurèse normale et d’éviter une évolution parfois fatale.

Au cours de la prise en charge initiale, les éléments cliniques et para cliniques orientent dans la majorité des cas vers la pathologie causale et le traitement étiologique sera différé dés stabilisation de l’état du patient.
Les principales causes de l’anurie obstructive sont et par ordre de fréquence dans notre pays :

-l’anurie calculeuse : la lithiase reno urétérale peut se revelée d’emblée par une anurie. Il s’agit souvent d’une lithiase rénale ou urétérale bilatérale ou survenant sur un rein unique fonctionnel. Le diagnostic est souvent facile à établir sauf parfois pour les lithiases urétérales radios transparentes qui peuvent faire le change avec des tumeurs urotheliales. C’est dans ces cas que le scanner hélicoïdal et l’uro IRM sont d’un grand apport.
L’urétéroscopie première en urgence peut être réalisée apportant le diagnostic de certitude et permettant de traiter séance tenante le calcul.

-l’anurie tumorale : Secondaire à un cancer de la prostate ou à une tumeur vésicale évoluée sur le plant locorégional avec engrainement urétéral. C’est l’histoire du patient ainsi que les données de l’examen physique et de l’imagerie qui confirmerons le diagnostic.
L’endoscopie réalisée d’urgence pour monter une sonde urétérale peut visualiser une tumeur de vessie ou un envahissement trigonal par une tumeur prostatique ou une tumeur obstructive des voies excrétrices supérieures au décours d’une urétéroscopie diagnostique.
Les tumeurs uteroannexielles chez la femme ou les tumeurs coliques avancées peuvent parfois en être la cause. Le traitement spécifique de ces pathologies dépendra du stade anatomique de la tumeur et des possibilités de leur extirpabilité.
Une radiothérapie pelvienne adjuvante ou néo adjuvante peut être à l’origine de sténoses urétérale uni ou bilatérale de traitement souvent difficile.

-l’anurie sur uropathie malformative : Rare. Elle est l’apanage du nouveau né ou du nourrisson. Le syndrome de la jonction pyelo urétérale ou le megauretere obstructif en sont les principales causes .Apres un drainage percutané des voies excrétrice une correction chirurgicale rapide devra être réalisée.

-l’anurie obstructive post opératoire : Peut se voir après chirurgie gynéco-obstetricale (césarienne ,hystérectomie d’hémostase ou carcinologique…).Elle est secondaire à une ligature de l’un ou des deux uretères. Un diagnostic précoce ainsi qu’une reprise chirurgicale immédiate sont les seuls garants d’une bonne évolution.
Elle peut se voir après chirurgie urologique surtout après réimplantation urétérale pour uropathie malformative ou pour dérivation urinaire interne ou externe après cystoprostatectomie Elle est secondaire à un œdème obstructif survenant à l’ablation des sondes urétérales tutrices. Elle est souvent spontanément résolutive.

-causes rares de l’anurie obstructive : les urétérites sténos antes peuvent émailler l’évolution d’une tuberculose urinaire traitée ou non ainsi qu’une bilharziose urinaire .Une chirurgie de remplacement urétéral est souvent nécessaire dans ces cas.
La fibrose rétroperitoneale d’origine tumorale ou primitive peut se manifester par une anurie obstructive qui évolue par poussées spontanément résolutives appelées « anurie à éclipse ».le diagnostic positif est actuellement facilité par l’apport de l’IRM.Son traitement consiste en une ureterolyse avec intrapéritonisation urétérale.

Conclusion

Accident grave survenant au cours de l’évolution d’une pathologie obstructive du haut appareil urinaire, l’anurie obstructive requiert un traitement urgent de dérivation des urines .Ce traitement est réaliser le mieux par néphrostomie percutanée ,qui a transformé l’attitude thérapeutique et est maintenant généralisée devant un obstacle uni ou bilatéral du haut appareil urinaire.
Sa prise en charge implique en premier lieu le médecin réanimateur dans les formes sévères. L’urologue intervient dans un premier temps pour drainer les urines et rétablir la fonction rénale afin de supprimer les désordres métaboliques pouvant mettre enjeu le pronostic vital .Dans un deuxième temps un traitement doit être instaurer et qui va varié en fonction de la pathologie causale qui demeure dominée dans notre pays par les lithiases reno urétérales.
Elle peut être prévenue par une prise de conscience collective tant par les patients eux même que par les praticiens dans la prise en charge précoce et adéquate des différentes pathologies causales.