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L’ureterolithotomie lomboscopique

Nouira Y., Kallel Y ., Ben Rhouma S., Ben Salah I., Souilem S., Sallami S., Horchani A.
Service d’urologie – Hôpital La Rabta – Tunis – Tunisie

Résumé :

Objectifs : évaluer la place de l’urétérolithotomie laparoscopique par voie rétropéritonéale (lomboscopique) dans le traitement des calculs urétéraux lombaires.
Matériel et méthodes : L’urétérolithotomie laparoscopique a été réalisée dans 14 patients (12 hommes et 2 femmes) d’un âge moyen de 43 ans, qui présentaient des gros calculs impactés au niveau de l’uretère lombaire. La taille moyenne des calculs était de 26 mm (18 -40 mm). La voie rétropéritonéale a été utilisée dans tous les cas.
Résultats : Le calcul a été extrait dans 13 cas sur 14. Le temps opératoire moyen était de 120 min. Nous n’avons pas eu de complications peropératoires. Les complications postopératoires ont été faites principalement par une fuite urinaire prolongée dans 1 cas. Au contrôle radiologique, tous les patients étaient stone free avec une décompression des cavités urinaires en amont.
Conclusions : L’urétérolithotomie laparoscopique est une technique sûre et efficace qui devrait remplacer l’urétérolithotomie à ciel ouvert dans toutes ses indications actuelles.

Mots clés : urétérolithotomie, laparoscopie, calcul, uretère

Introduction :

Le recours à l’urétérolithotomie à ciel ouvert est de plus en plus rare depuis l’avènement de l’urétéroscopie, de la lithotriptie extracoporelle (LEC) et de la chirurgie percutanée des lithiases. Cependant, il persiste des calculs urétéraux qui continuent à défier ces techniques peu invasives (1).
Avec l’introduction de la laparoscopie en urologie, presque toutes les techniques chirurgicales urologiques ont été réalisées par voie laparoscopique. L’urétérolithotomie laparoscopique (ULL) peut être réalisée soit par voie transpéritonéale ou rétropéritonéale (lomboscopique). Wickham en 1979 (2) a été le premier à réaliser une ULL par voie rétropéritonéale.
Depuis cette date, seulement des cas disparates ont été rapportés dans la littérature avec une nette prédominance pour la voie transpéritonéale.
Les difficultés de l’abord rétropéritonéal se sont relativement estompées depuis la description par Gaur en 1992 (3) de sa technique de dissection rétopéritonéale par ballon.
Dans cet article nous rapportons notre expérience d’ULL par voie rétropéritonéale et nous discutons certains aspects techniques de cet abord.

Matériel et méthodes :

Patients :
Entre Novembre 2001 et Octobre 2004, 14 patients (12 hommes et 2 femmes) ont eu une ULL par voie rétropéritonéale. L’indication principale était un gros calcul urétéral lombaire impacté et obstructif. Tous ces patients auraient justifié une urétérolithotomie à ciel ouvert en l’absence de l’alternative lomboscopique du fait que la LEC et l’urétéroscopie n’étaient pas considérées des options thérapeutiques raisonnables de part la situation et la taille du calcul. Durant cette même période 510 patients porteurs de calculs urétéraux ont été traités par urétéroscopie et 48 autres patients ont eu une LEC dans notre service.
L’âge moyen de nos patients était de 43 ans (31-56 ans). La taille moyenne des calculs était de 26 mm sur l’axe longitudinal (18-40mm).

Technique :
L’intervention se déroule sous anesthésie générale. Le patient est placé en position de lombotomie en décubitus latéral. Dans le cas où l’opérateur décide de laisser une sonde double J en fin d’intervention, une sonde urétérale 6 CH à bout ouvert est introduite dans l’uretère distal en début d’intervention. Le bout proximal de la sonde est gardé stérile et incorporé dans le champ opératoire. Ainsi, l’opérateur a un accès direct à l’uretère en peropératoire par l’intermédiaire d’un guide qui pourrait servir pour la montée de la sonde JJ en fin d’intervention. Une incision de 2 cm est réalisée en regard de la pointe de la 12è cote. Le péritoine pariétal est refoulé et l’espace pararénal postérieur est décollé au doigt. Un espace est ainsi crée permettant l’introduction d’un ballon. Nous utilisons un gant 8 fixé sur l’extrémité d’une sonde nélaton 18 CH en guise de ballon de dilatation. Ce ballon est gonflé à 700-1000 ml d’air avant d’être exsufflé. Un trocart 12 mm est fixé au niveau de l’incision déjà décrite. Le pneumorétropéritoine est alors créé en insufflant du CO2 à la pression de 12-14 mmHg. Le laparoscope est alors introduit pour inspecter l’espace de travail ainsi créé. Deux autres trocarts sont introduits, un de 10 mm sur la ligne médioaxillaire, deux travers de doigts au dessus de la crête iliaque et servira pour l’introduction de l’optique, et un trocart de 5 mm sur la ligne axillaire antérieure à mi-chemin entre le premier et le deuxième trocart.
L’uretère est alors localisé et disséqué jusqu’au calcul reconnaissable par la voussure qu’il impose à la surface de l’uretère. Une urétérolithotomie sur calcul billot est alors réalisée par une lame autorétractable. Après extraction du calcul, l’uretère est suturé par des points endocorporels au Vicryl 3/0. L’intervention se termine par la mise en place d’un drain rétropéritonéal aspiratif.
Dans le cas où une mise en place d’un sounde double J était prévue, un guide tefloné est introduit dans la sonde urétérale préalablement placée et poussé dans le rein sous contrôle visuel de l’opérateur à travers l’urétérotomie. La sonde double J sera montée sur ce guide en fin d’intervention.

Résultats :

Le calcul a été enlevé dans 13 cas sur 14. Chez un patient, le calcul urétéral était en position sous pyélique avec une dilatation des cavités rénales en amont. Lors de la dissection urétérale, le calcul a migré au niveau du rein. Nous avons alors converti le cas en pyélotomie à ciel ouvert et le calcul a été retrouvé au niveau du calice moyen. La durée opératoire moyenne était de 120 min (80-180min).
Le drain rétropéritonéal est retiré lorsqu’il ne ramène plus rien pendant 24 heures. Deux de nos patients ont eu une mise en place de sondes JJ. Le premier parce que l’uretère était difficile à suturer et le deuxième du fait d’une dilatation importante des cavités rénales et de la présence d’un calcul urétéral pelvien homolatéral qui a été traité par urétéroscopie séance tenante. Les sondes JJ ont été retirées 6 semaines après.
Les complications postopératoires étaient faites par de la fièvre résolutive sous antibiothérapie dans deux cas. Un patient chez qui l’uretère n’a pas été suturé, en début de notre expérience, a présenté une fistule urinaire lombaire persistante pendant 19 jours. Une patiente a présenté un abcès de paroi au niveau de l’orifice du trocart 12 mm nécessitant sa mise à plat.
La durée moyenne de séjour postopératoir était de 8 jours du fait qu’en début de notre expérience, les malades n’étaient mis sortants que 48 heures après l’ablation du drain rétropéritonéal.
Tous les patients ont été contrôlés par urographie intraveineuse (UIV) entre 3 et 6 mois postopératoire qui a montré dans tous les cas une décompression des cavités excrétrices sans sténose urétérale.

Discussion :

Avec l’arsenal endourologique dont nous disposons actuellement, l’uétérolithotomie chirurgicale n’a de place que lorsque le calcul ne peut être atteint par l’urétéroscope ou ne peut être fragmenté par la LEC en un nombre raisonnable de fois. L’Association Américaine d’Urologie, dans ses recommandations pour le traitement des calculs urétéraux publiés en 1997 (1), a recommandé la LEC pour les calculs de l’uretère lombaire dont la taille ne dépasse pas 1 cm. Les calculs de l’uretère distal sont facilement accessibles par urétéroscope et sont de ce fait justiciables d’un traitement endoscopique. Il ne reste donc que peu de calculs qui soient du domaine de l’urétérolithotomie : ceux de grande taille, impactés et situées au niveau de l’uretère proximal (5). Le fait que ces calculs soient impactés au niveau de l’uretère rend difficiles les tentatives de flushage en vue d’un traitement par LEC ou par voie percutanée.
L’urétérolithotomie laparoscopique, nettement moins invasive, devrait remplacer l’urétérolithotomie à ciel ouvert dans toutes ses indications actuelles.
La plupart des ULL rapportées dans la littérature ont été faites par voie transpéritonéle (5-12) à l’exception de Gaur, fervent défenseur de la voie rétropéritonéale (13). Cette préférence de la voie transpéritonéale par la majorité des auteurs, est justifiée par un espace de travail plus grand et des repères anatomiques plus clairs que dans le rétropéritoine (5).
Le rétropéritoine est en fait plus difficile à aborder, cependant, la technique de dissection au ballon introduite par Gaur (3,13) a considérablement facilité la rétropéritonéoscopie par la création d’un espace de travail bien disséqué et exsangue.
Les principaux avantages de l’ULL par voir voie rétropéritonéale sont :
• un respect de l’anatomie : permet d’opérer un organe rétropéritonéal par voie rétropéritonéale
• éviter le décollement colique et tout risque de plaie d’un organe intrapéritonéal
• si une fuite urinaire survient dans les suites opératoires, celle-ci sera confinée au rétropéritoine et ne se fait pas en péritoine libre.
Le résultat de l’ULL est excellent avec des taux de stone free de l’ordre de 100% des cas dans la majorité des séries (14).
La complication majeure de l’ULL est la sténose urétérale qui a été rapportée dans 2.5 à 20% des cas (14).
Les étiologies des sténoses ne sont pas bien étudiées dans la littérature. Dans la série de Keeley et coll (9), les deux patients qui ont développé des sténoses étaient ceux qui avaient eu des sutures urétérales. Des sutures très serrées auraient été à l’origine de ces sténoses et c’est pour cette raison que nous pensons que le but des sutures est d’affronter les berges urétérales et non pas d’assurer des sutures imperméables. Harewood et coll (5) ont utilisé une électrode en crochet pour ouvrir l’uretère chez 6 patients. Bien que ces auteurs n’aient pas rapporté de sténoses urétérales dans cette série, nous pensons qu’une brûlure thermique de l’uretère lors de l’urétérotomie peut être un facteur prédisposant à une sténose urétérale et c’est pour cette raison que nous utilisons une lame froide pour l’urétérotomie dans notre pratique.

Conclusions :

La LEC et les techniques endourologiques modernes ont rendu le recours à l’urétérolithotomie à ciel ouvert exceptionnel. L’ULL du fait de son caractère peu invasif devrait remplacer l’urétérolithotomie à ciel ouvert dans toutes ses indications actuelles. La voie lomboscopique est la plus appropriée pour cet effet.

References:

1. Segura J.W, Preminger G.M, Assimos D.Get al: Ureteral stones clinical guidelines panel summary report on the management of ureteral calculi. J Urol. 1997; 158: 1915.
2. Wickham J.E.A. The surgical treatment of renal lithiasis. In Wickham J.E.A. Urinary calculous disease. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1979.
3. Gaur DD: Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device. J Urol. 1992;148(4):1137.
4. Nouira Y, Horchani A: The pre-looped intracorporeal knot : a new technique for knot tying in laparoscopic surgery. J Urol. 2001; 166:195.
5. Harewood LM, Webb DR, Pope AJ: Laparoscopic ureterolithotomy: the results of an initial series, and an evaluation of its role in the management of ureteric calculi. Br J Urol. 1994;74(2):170.
6. Raboy A, Ferzli GS, Ioffreda R et al: Laparoscopic ureterolithotomy. Urology. 1992;39(3):223.
7. Bellman GC, Smith AD: Special considerations in the technique of laparoscopic ureterolithotomy. J Urol. 1994;151(1):146.
8. Micali S, Moore R.G, Averch T.D et al: The role of laparoscopy in the treatment of renal and ureteral calculi. J Urol. 1997; 157: 463.
9. Keeley FX, Gialas I, Pillai M et al: Laparoscopic ureterolithotomy: the Edinburgh experience. BJU Int. 1999;84(7):765.
10. Nualyong C, Taweemonkongsap T : Laparoscopic ureterolithotomy for upper ureteric calculi. J Med Assoc Thai. 1999;82(10):1028.
11. Lee WC, Hsieh HH: Retroperitoneoscopic ureterolithotomy for impacted ureteral stones. Chang Gung Med J. 2000;23(1):28.
12. Skrepetis K, Doumas K, Siafakas I: Laparoscopic versus open ureterolithotomy. A comparative study. Eur Urol. 2001;40(1):32-6; discussion 37.
13. Gaur D.D, Trivedi S, Prabhudesai M.R: Laparoscopic ureterolithotomy: technical considerations and long-term follow-up. BJU International 2002; 89: 339.
14. Nouira y, Kallel Y, Binous MY, Dahmoul H, Horchani A. Laparoscopic retroperitoneal ureterolithotomy: Initial experience and review of literature. J Endo Urol 2004; 18:557-61.