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La laparoscopie en urologie
Expérience Tunisienne

HADDAD N, HMIDA W, JAIDANE M BRINI K, HOUAS N, BEN SORBA N, YOUSSEF A, MOSBAH A.T. F.

SERVICE D’UROLOGIE CHU SAHLOUL SOUSSE

Introduction :

Depuis la date de la réalisation de la première néphrectomie sous coelioscopie par Clay Mann en 1991, la coeliochirurgie a connu deux périodes importantes, de 1991 à 1994 les techniques réalisées étaient aléatoires et le taux de complications était élevé, ceci est lié à la courbe d’apprentissage. Depuis 1994, des progrès considérables ont été réalisés, les techniques sont mieux standardisées.
A partir de 1998 la coeliochirurgie s’est imposée comme une technique utilisable et fiable en urologie.
En Tunisie la première laparoscopie pour varicocèle a été réalisée en 1994.
Actuellement on peut considérer que la faisabilité de laparoscopie a été démontrée, au sein d’équipes entraînées et spécialisées. Le niveau de sécurité atteint dans ces conditions semble équivalent à celui de la chirurgie conventionnelle.

Matériel et méthodes :

L’équipement laparoscopique nécessaire est complexe et spécifique cependant une partie de celui-ci est commune avec l’équipement endoscopique déjà préexistant dans la majorité des centres, il est constitué par une chaîne vidéo, un insufflateur, des trocarts, des instruments.
L’anesthésie générale propre à la coelioscopie a connu un développement parallèle permettant de travailler en toute sécurité.

Résultats :

Depuis 1994 jusqu'à décembre 2004, 476 interventions laparoscopiques ont été réalisées dans trois centres d’urologie :
194 cures de varicocèle, 91 néphrectomies simples, 43 urétérolithotomies, 40 surrénalectomies, 26 kystectomies corticale rénale, 24 cure de la jonction pyélo-urétérales, 21 explorations testiculaire, 14 promontofixations, 9 néphrectomies élargies, 7 néphro-urétérectomie, 2 cystectomies, 2 marsupialisations de lymphocèle, 2 résections du dôme saillant pour kyste hydatique et 1 uretère retrocave.
Le taux de conversion est de l’ordre de 4 % soit 19 patients.
Le taux de complication global est de 6.7 % soit 32 patients, elles sont reparties en per-opératoire essentiellement: plaies vasculaires 2 %; postopératoire dominées par les douleurs neuromusculaires 1.7 %, les hématomes 1.2 % et les fistules urinaires 1.8 %. Les complications médicales sont peu fréquentes (< 1 %) représentées par les pneumonies et les accidents thromboemboliques <1%.
Aucun décès n’a été noté.

Discussion :

La réussite d’une chirurgie laparoscopique nécessite un ensemble de conditions.
Tout d’abord une équipe de chirurgiens entraînés ensuite une salle d’opération avec un équipement laparoscopique enfin une bonne indication et une sélection minutieuse des patients.
L’apprentissage de la laparoscopie est long et difficile, mais comme toute les techniques chirurgicales elle nécessite des structures d’enseignement et surtout un chirurgien expérimenté ayant un esprit de compagnonnage.
Plusieurs structures existent en Tunisie avec en tête de liste l’école vétérinaire de SIDI THABET.
Du fait de la longue tradition des opérations endoscopiques, tous les centres d’urologie sont équipés de matériel d’endoscopie. C’est ainsi que l’acquisition de matériel de coeliochirurgie ne représente pas une révolution. Cependant un matériel spécifique, parfois complexe est nécessaire.
Les considérations anesthésiques sont d’une importance capitale, l’anesthésie générale est la règle. La surveillance est fondée sur la présence et l’attention constante de l’anesthésiste. Elle est optimisée par le la capnographie et l’oxymétrie de pouls. La gestion des complications postopératoire passe par une interprétation attentive de tout symptôme d’appel.
La chirurgie laparoscopique présente plusieurs avantages, elle permet une présentation très exacte des structures anatomiques, ce qui la classe comme une technique opératoire épargnante. Les patients opérés par laparoscopie peuvent être mobilisés plus rapidement et ont moins de douleurs postopératoires. L’activité physique peut être reprise plus rapidement et les problèmes de cicatrice sont très rares. Le séjour hospitalier et l’incapacité de travail sont réduits entraînant des coûts globaux réduits en dépit d’une opération plus coûteuse.

Deux voies d’abords sont de pratique courante, la voie transpéritonéale et rétropéritonéale.
A l’origine, toutes les laparoscopies urologiques étaient réalisées par voie transpéritonéale. Aujourd’hui, on pratique de plus en plus la retropéritonéoscopie. Celle ci nécessite la dissection de l’espace retropéritonéale ce qui permet une bonne vue de l’ensemble du retopéritoine. La logique de la voie d’accès rétropéritonéale est dictée par le fait que les organes urologiques sont extra péritonéaux et que les structures intra- péritonéales sont ainsi protégées contre d’éventuels blessures accidentelles provoquées par les instruments de laparoscopie. L’une des principales difficultés rencontrées par voie rétro péritonéale est la reconnaissance des espaces de décollement rétro péritonéaux et des éléments vasculaires, car l’angle d’approche est radicalement modifié. Ceci oblige l’opérateur à acquérir de nouveaux repères.
En fonction des difficultés techniques, du risque opératoire et du caractère astreignant de l’intervention nécessitant une attention et concentration soutenues et prolongés B. GUILLONEAU a coté les interventions les plus courantes en urologie en :

INTERVENTIONS “FACILES”

• Laparoscopie diagnostique (testicule ectopique non palpable)
• Cure de varicocèle
• Cystectomie corticale rénale

INTERVENTIONS “PEU DIFFICILES”

• Kystectomie parapyélique rénale
• Urétérolithotomie lombaire
• Néphrectomie partielle (duplicité)

INTERVENTIONS “ASSEZ DIFFICILES”

• Lymphadénectomie ilio-obturatrice
• Colposuspension
• Promontofixation
• Surrénalectomie (à l’exclusion du phéochromocytome)
• Néphrectomie simple

INTERVENTIONS “DIFFICILES”

• Néphro-urétérectomie (tumeur de la voie excrétrice)
• Pyéloplastie selon Küss
• Néphrectomie élargie (diamètre inférieur à 40 mm)
• Néphrectomie partielle (tumeur)

INTERVENTIONS “TRÈS DIFFICILES”

• Néphrectomie élargie (diamètre supérieur à 40 mm)
• Néphrectomie chez le donneur vivant
• Curage lombo-aortique de stadification (TGNS)

INTERVENTIONS ”EXTRÊMEMENT DIFFICILES”

• Curage lombo-aortique pour masses ganglionnaires résiduelles après chimiothérapie
• Prostatectomie radicale

Il n’existe pas à l’heure actuelle un consensus concernant une classification standard des différents types de complications periopératoires. La plus utilisées est celle qui distingue :

Les complications opératoires (attribuées directement à la technique opératoire et identifiées en péritonéale)
Les complications postopératoires (attribuées directement à la technique opératoire et identifiées en postopératoire)
Les complications médicales (ne sont pas attribuées directement à la technique opératoire).

La majorité des auteurs s’accordent sur le fait que la survenu de complications est lié surtout à la difficulté de l’intervention mais aussi à la courbe d’apprentissage du chirurgien.
Dans une récente revue de la littérature le taux de complications vari de 4.4% à 19% selon les séries. Cette variabilité s’explique d’une part par la divergence dans les définitions des complications et d’autres part par la grande différence des degrés de difficultés des interventions laparoscopiques.
Dans la série tunisienne le taux de complications est relativement bas comparé a ceux de la littérature, ceci s’explique par le fait que 60% des interventions réalisées sont classées faciles ou peu difficiles.
30% des interventions sont classées assez difficiles, alors que 9% sont classées difficiles.
Les interventions classées extrêmement difficiles sont rares (0.4%).
Le taux de conversion est relativement élevé comparé à ceux de la littérature (1.5%). Ceci s’explique par la courbe d’apprentissage des différents chirurgiens au début de leur expérience.
Aucun décès n’a été déploré.
Il faut aller progressivement et réussir ce l’on fait afin d’avoir envie de progresser et donner la preuve à son entourage médical que ce qu’on fait marche et c’est la raison pour laquelle on continu.
Il est important enfin de savoir gérer ses complications, mais savoir les éviter est prudent et intelligent. Cette attitude prévient les situations stressantes aussi bien pour le patient et le chirurgien.

Conclusion

La place de la laparoscopie en urologie est actuellement bien définie. Certes les indications ne sont pas toutes acceptées, certaines sont même controversées.
Nos résultats sont très encourageants et incitent d’une part à généraliser la pratique de laparoscopie moyennant une base de données permettant le développement des structures d’enseignement et d’évaluation. D’autre part à passer à un plus haut niveau de compétence par une pratique régulière d’interventions laparoscopiques de difficulté croissante.