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LA BIOPSIE PROSTATIQUE EN TUNISIE

Attyaoui F., Kbaier I., Hafsia GH., Ben Rhouma S., Sellami S., Binous MY., Nouira Y., Khiari R., Ghozzi S., Ben Sorba N., Haddad N., Jaidane M., Youssef A., Atallah K., Ben Tiba M., Ouakdi M., Bouthour T., Ben Hamed Y., Kharrat M., Jlidi R., Krid M., Gharbi R., Kchir N., Bellil K., Ben Rais N., Mosbah AF., Horchani A.

I - Introduction

Le cancer prostatique est actuellement le cancer le plus fréquent chez l’homme (1) et constitue après le cancer broncho-pulmonaire, la seconde cause de mortalité par cancer chez l’homme (2).
L’incidence du cancer de la prostate est en augmentation, avec une fréquence annuelle qui a augmenté de 6.6% en France, entre 1985 et 1990 (3). Cette incidence annuelle était en 1996 de 300000 aux Etats Unis d’Amérique (2) et de 25000 en France (3).
A cause de cette haute prévalence de la maladie, la mortalité reste assez élevée, quoique une petite portion de patients non traités du cancer de la prostate meurent de cette maladie (4).
Le diagnostic précoce et par conséquent le traitement du cancer de la prostate, a connu un nouvel essor ces 20 dernières années.
Actuellement, la détection du cancer de la prostate est basée sur le dosage du PSA sérique, les données du toucher rectal et la pratique de biopsies prostatiques échoguidées.
La biopsie prostatique constitue non seulement l’examen clé du diagnostic du cancer prostatique, mais aussi un élément important du raisonnement thérapeutique.
Le but de ce travail est d’évaluer la biopsie prostatique en Tunisie dans le diagnostic du cancer de la prostate à travers l’analyse de séries de différents centres.

II – Matériel et méthodes

1/ Matériel

Entre Janvier 2000 et Décembre 2004, 1004 patients ont subi des biopsies prostatiques.
Les malades inclus dans cette analyse, ont au moins un élément de suspicion de cancer présent :
- Clinique : un toucher rectal suspect avec présence d’un nodule suspect ou d’une prostate de consistance ferme ou dure.
- Biologique : un taux de PSA supérieur ou égal à 4ng/ml

2/ Méthodes

2-1/ Préparation du malade
Nous réalisons une antibioprophylaxie par les fluoroquinolones de 2ème génération, celle-ci est débutée la veille de la biopsie et poursuivie le jour et le lendemain de la biopsie.
La vacuité rectale est obtenue spontanément.
Un toucher rectal systématique est réalisé avant l’échographie endorectale et les biopsies.
Par ailleurs, nous prévenons le malade de la possibilité d’hématurie, de rectorragies et/ou d’hémospermie et également du risque d’élévation thermique et de rétention aiguë d’urines.

2-2/ Matériel utilisé
La sonde échographique endorectale est de haute fréquence (7 MHZ), couplée à un logiciel de ponction bi-planaire.
Nous utilisons un pistolet automatique à dépression type « Biopty Gun » muni d’une aiguille 18G de 20cm de long. La partie intermédiaire du système d’aiguille avance de 23mm découvrant une chambre creuse de 17mm qui recevra la carotte prostatique, le carottage est ultra rapide.

2-3/ Technique de biopsie
Le patient est placé en position de décubitus latéral gauche, hanches et genoux fléchis, la sonde est introduite dans le rectum après toucher rectal.
Après analyse échographique de la prostate, le point d’entrée est défini sur une coupe transversale et la biopsie est réalisée en coupe transversale ou longitudinale. L’aiguille doit passer le plus parallèlement possible au rectum pour biopsier la glande sur toute sa longueur céphalo-caudale et non dans son épaisseur antéro-postérieure afin de permettre une meilleure estimation du volume tumoral.
La technique de biopsie la plus utilisée consiste à prélever 12 carottes biopsiques.

2-4/ Fixation des prélèvements
Les carottes biopsiques ont été immédiatement immergées dans des tubes contenant le fixateur afin d’éviter le dessèchement de la surface. Cette fixation est faite par le Formol neutre tamponné à 10%, elle dure 18 à 24 heures.

III – Résultats

L’âge moyen des patients était de 66.5 ans (15 – 93 ans). 52% des patients sont âgés entre 60 et 70 ans (Fig. 1).

Fig. 1 : Histogramme des âges

Le toucher rectal était suspect dans 49% des cas (Fig.2).

Fig. 2 : Les données du toucher rectal

Le taux de PSA était compris entre 4 et 10 ng/ml chez 46.7% des patients (Fig. 3)

Fig. 3 : Répartition des patients selon le taux de PSA

Le poids moyen de la prostate évalué à l’échographie est de 44 grammes, la majorité des patients ont une prostate de poids échographique supérieur à 40grammes : 429 patients (57%).
Un foyer hypoéchogène a été retrouvé chez 309 parmi 753 patients exploitables.
Globalement les biopsies étaient positives pour le cancer de la prostate dans 28% des cas (281 patients). L’examen anatomopathologique a également révélé une hypertrophie bénigne de la prostate dans 61% des cas, des lésions de PIN dans 5.1% (Fig. 4)

Fig. 4 : Résultats histologiques des biopsies prostatiques

IV – Discussion

L’échographie endorectale est un outil diagnostique qui permet de détecter des adénocarcinomes non palpables, c’est aussi un élément technique qui permet de biopsier des nodules hypoéchogènes et de positionner idéalement l’aiguille de ponction.
La sensibilité de l’échographie endorectale est de 52%, sa valeur prédictive positive est de 20%, les faux positifs sont de 32% et les faux négatifs de 48% (5).
L’échographie permet de diagnostiquer, lorsque le toucher rectal et le PSA sont normaux, 2 à 16% des adénocarcinomes (6).
Le taux de détection de la biopsie prostatique, lorsque le toucher rectal est anormal et le PSA est inférieur à 4ng/ml, est diversement apprécié dans la littérature variant de 3 à 41% (5,7).
Lorsque le PSA est supérieur à 10ng/ml, les biopsies sont positives dans 40 à 50% si le toucher rectal est normal et dans 50 à 60% si le toucher rectal est suspect (8), dans notre série ce taux de détection est de 39%.
Actuellement, la plupart des auteurs effectuent 3 biopsies étagées de la base vers l’apex au niveau de chaque lobe prostatique : c’est la technique standard de Sextant (9). Cette technique est critiquée par plusieurs auteurs qui lui reprochent le fait d’ignorer 15 à 35% des cancers de la prostate retrouvés par une 2ème série de biopsie ().
Ces dernières années, il y a eu un intérêt grandissant pour définir un schéma de biopsies prostatiques plus efficace dans la détection des adénocarcinomes prostatiques. De nombreux schémas ont été proposés avec un nombre de carottes allant de 6 à 18 (11, 12, 13, 14, 15). Avec la technique de 12 carottes le taux de détection varie de 30 à 38,9% (16). Quant à notre série qui est multicentrique, la technique la plus utilisée est celle des 12 carottes ayant permis d’avoir un taux de détection de 28%.
Les complications de la biopsie prostatique sont représentées par :
- l’hématurie dans 60% des cas, les rectorragies dans 50% des cas et l’hémospermie dans 30% des cas (104) ; dans notre série pour les malades contrôlés, elles sont respectivement de 56%, 67% et 23%(18).
- Les complications infectieuses les plus couramment retrouvées sont de l’ordre de 8% de prostatite, 4% d’infection urinaire et 1% d’orchite (19) ; dans notre série pour les malades contrôlés nous avons noté 1.5% de prostatite aiguë (18).
La contamination néoplasique du trajet de ponction est possible mais reste discutée, sa fréquence est de 1 à 2% (20, 21). Le diagnostic est évoqué lorsque sur une pièce de prostatectomie, il existe du tissu tumoral en dehors de la capsule entouré d’hémosidérine et de fibrose (21).

V - Conclusion

La biopsie prostatique a révolutionné la prise en charge du cancer prostatique en étant l’étape incontournable du diagnostic, cet essor est étroitement lié à l’apport du dosage de PSA.
Nous insistons sur la généralisation du dosage du PSA chez les hommes dont l’espérance de vie est supérieure à 10 ans afin de détecter les cancers encore localisés justiciables d’un traitement radical.

Références

1/ Richard F , Botto H. Cancer de la prostate- Ed Technique – Eccycl. Méd. Chir. (Paris – France), Néphrologie – Urologie, 18-560-A-10, cancérologie, 60-18-800-A-10, 1993, 19p
2/ Ben Slama MR., Beurton D. La biopsie prostatique par voie endorectale. A propos d’une étude prospective randomisée comparant la méthode standard de 6 biopsies à une méthode de 12 biopsies. Mémoire pour le titre d’assistant étranger. Université Paris V.
3/ Pacha K., Zerbib M. Biopsie prostatique transrectale échoguidée : technique et résultats. Mémoire de spécialité en Urologie 1997. Université Paris V.
4/ Djavan B. and all Are repeat biopsies required in men with PSA levels < 4ng/ml ? A multiinstitutional prospective European Study. Eur. Urol. 47; 2005: 38-44.
5/ Stamey TA, McNeal JE. Diagnosis of prostate cancer. In Campbell’s Urology 6th ed; Washington: TSL Eds 2002: 1197-9.
6/ Babaian RJ. And all The relationship of PSA to digital examination and transrectal ultrasonography. Cancer 1992; 69: 1195-200.
7/ CatalonaWJ. And all. Comparison of digital rectal examination and serum PSA in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6630 men . J. Urol. 1994; 151:1283-90.
8/ Cooner WH., PSA DRE and transrectal ultrasonic examination of the prostate in prostate cancer detection . Monogr. Urol 1991; 12:3-15.
9/ Stamey TA. Making the most of six systematic sextant biopsies. Urology 1995; 46: 831-36.
10/ Keetch DW., Catalona WJ., Smith DS. Serial prostatic biopsies in men with persistently elevated serum PSA values. J. Urol 1994; 151: 1571-4.
11/ Applewhite JC and all. Transrectal ultrasound and biopsy in the early diagnosis of prostate cancer. Cancer control 2001; 8: 141-50.
12/ Djavan B and all. Is one set of sextant biopsies enough to rule out prostate cancer? Influence of transition and total prostate volumes on prostate cancer tield. Eur. Uol. 2000; 38:218-24.
13/ Fleshner NE, Fair WR. Indications for transition zone biopsy in the detection of prostatic carcinoma. J. Urol. 1997; 157: 556-8.
14/ Hodge KK., Random systematic versus directed ultrasoud-guided transrectal biopsies of the prostate. J. Urol. 1989; 142: 71-5.
15/ Presti JC. And all. Extended peripheral zone biopsy schemes increase cancer detection rates and minimize variance in prostate specific antigen and age related cancer rates : results of a community multi-practice study. J. Urol. 2003; 169: 125-9.
16/ Levin MA. And all. Two consecutive sets of transrectal ultrasound guided sextant biopsies of the prostate for the detection of prostate cancer. J. Urol. 1998 ; 159:471-5.
17/ Peyromaure M. and all. Pain and morbidity of an extensive prostate 10-biopsy protocol: a prospective study in 289 patients. J. Urol. 2002 ; 167:218-21.
18/ Hafsia GH. La biopsie prostatique par voie endorectale: etide prospective comparative de 128 cas. Thèse, faculté de Médecine de Tunis 2004.
19/ Vaessen C. Janssen T., Shulman C. Biopsies prostatiques transrectales: rôle des mesures prophylactiques. Acta Urologica Belgica 1997 ; 65 :9-12.
20/ Bauer JJ and all. Three dimensional computer-simulated prostate models: lateral prostate biopsies increase the detection rate of prostate cancer. Urology 1999;53:961-7.
21/ Naughton CK and all. Pain and morbidity of transrectal ultrasound guided prostate biopsy: a prospective randomised trial of 6 versus 12 cores. J. Urol. 2000 ; 163: 168-71.