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    CF1 La prise en charge précoce des coliques néphrétiques

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    LA PRISE EN CHARGE PRECOCE DES COLIQUES NEPHRETIQUES


    S Sellami, S Ben Rhouma, Gh Hafsia, Y Kallel, Y Nouira, A Horchani
    Service d’Urologie, Hôpital La Rabta, Tunis


    RESUME :

     

    La colique néphrétique est un syndrome douloureux rénal paroxystique traduisant la distension pyélo-calicielle aiguë. Cette douleur aiguë est une urgence et doit être traité rapidement et efficacement.
    Le traitement symptomatique doit débuter sans délai, pour soulager le malade, favoriser une levée partielle de l’obstacle et éviter les complications infectieuses et mécaniques.
    L’existence d’une anurie ou d’un syndrome infectieux est une urgence grave qui impose un drainage des urines.


    Mots clés : Rein – Uretère – Colique – Lithiase – Obstruction

    Key words: Kidney – Ureter – Colic – Stone - Obstruction


    INTRODUCTION :

     

    La colique néphrétique est un syndrome douloureux lombo-abdominal aigu résultant de la mise sous tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire en amont d’une obstruction.
    Elle représente un véritable problème de santé publique et sa fréquence est estimée entre 1 à 2% des entrées d’un service d’urgence (1).
    Le risque pour un individu de développer une crise de colique néphrétique au cours de sa vie est estimé entre 1 et 10% (2,3).

     

    PHYSIOPATHOLOGIE DE LA COLIQUE NEPHRETIQUE :

     

    L’obstruction urétérale est dans la majorité des cas d’origine lithiasique (75 à 80%).
    Elle peut être secondaire à une anomalie de la voie urinaire dans 5% ou à une compression extrinsèque de la voie excrétrice dans 10% des cas (2).
    L'obstruction urétérale aiguë causée par un calcul urétéral, éventuellement majorée par l'œdème de la muqueuse à son contact, provoque une hyperpression aiguë intra-pyélique qui entraîne la douleur de colique néphrétique.
    Dans la phase initiale de l'obstruction, deux réactions physiologiques vont entretenir la douleur en maintenant l'hyperpression :
    - La première est une augmentation du péristaltisme en amont de l'obstacle.
    - La seconde est une réaction homéostasique visant à maintenir la diurèse.
    Cette dernière réaction fait intervenir une sécrétion de prostaglandines E2 (PGE2). L'augmentation de la pression pyélique est un stimulus de la sécrétion des prostaglandines qui majore le flux sanguin rénal, augmente la filtration glomérulaire, et finalement contribue à maintenir ou augmenter la diurèse en amont de l'obstacle ainsi que dans la voie excrétrice controlatérale (4).
    Moody et coll (4) ont montré l’évolution du flux sanguin rénal (FSR) et de la pression urétérale (PU) en 3 phases à partir du début de l’obstruction urétérale totale:
    La phase I (de 0 à 1.5 heure): Elévation du FSR et de la PU.
    La phase II (de 1.5 à 5 heures) : La PU continue à augmenter alors que le FSR chute.
    La phase III (> 5 heures) : Le FSR et la PU diminuent tous les deux.
    L’augmentation du FSR est due a la vasodilatation pré-glomérulaire secondaire à la sécrétion locale de prostaglandines particulièrement prostaglandine E2 et la prostacycline. Le rôle du l’oxyde d’azote dans la diminution de la résistance vasculaire pré-glomérulaire a été évoqué (6).
    L’élévation rapide de la PU est suivie de sa chute à partir de la 5ème heure. Ceci est considéré comme un mécanisme de défense contre une éventuelle atrophie du parenchyme rénal.
    Cette chute de la PU explique la résolution spontanée de la majorité des crises de colique néphrétique quelques heures après leur début.

     

    CLINIQUE :

     

    La colique néphrétique est parfois annoncée par quelques prodromes (nausées, pesanteur lombaire..). Elle débute habituellement brusquement.
    La douleur se situe au niveau lombaire. Elle est unilatérale, irradiant dans le flanc, la fosse iliaque, plus rarement l’aine ou le périnée. Ses irradiations sont descendantes en suivant classiquement le trajet de l’uretère jusqu’au scrotum (ou la grande lèvre) et la racine de la cuisse.
    Cette douleur est intense, profonde, paroxystique, décrite comme une brûlure ou un déchirement. Il n’y a pas de position antalgique et l’agitation est permanente (2).
    Il existe fréquemment des signes digestifs (nausées, vomissement et constipation), des signes urinaires (dysurie, pollakiurie et impériosité) et des signes généraux (agitation, anxiété). Il n’y a pas de fièvre (1).
    La durée de la crise est très variable, réalisant au maximum un état de mal néphrétique.
    Sa sédation s’accompagne d’une polyurie.
    Les formes compliquées sont rare (< 6%) et caractérisées soit par le terrain sur lequel survient la colique néphrétique (grossesse), soit par l’existence d’emblée ou secondairement de complications (1).
    L’examen clinique permet de dépister une complication imposant l’hospitalisation en urgence : Complications infectieuses avec fièvre, frissons, anurie…

     

    RADIOLOGIE :

     

    De nombreux examens complémentaires ont été évalués dans les coliques néphrétiques (Tableau I).


    Tableau I: la sensibilité et la spécificité des différentes explorations radiologiques dans la colique néphrétique

     

     Etude

    Nb de patients

    Sensibilité

    Spécificité

    AUSP :
    Haddad et coll (7)

    101

    45

    90

    Levine et coll (8)

    151

    59

    71

    Echographie :
    Haddad et coll (7)

    101

    91

    90

    Sinclair et coll (9)

    85

    85

    100

    AUSP Echographie :
    Haddad et coll (7)

    101

    94

    90

    Palma et coll (10)

    180

    95

    67

    Echo-Doppler :
    Shokeir et coll (11)

    117

    88

    98

    De Toledo et coll (12)

    191

    70

    93

    TDM:
    Dalrymple et coll (13)

    417

    95

    98

    Yilmaz et coll (14)

    112

    94

    97

    Miller et coll (15)

    106

    87

    94

     

    La radiographie de l’arbre urinaire sans préparation (AUSP) localise bien les calculs radio-opaques, urétéraux avec une sensibilité faible estimée entre 45 et 59%. Les principaux faux positifs sont liés aux phlébolithes pelviens. La visualisation d’images de calculs est souvent gênée par l’iléus réflexe associé.
    L’échographie met en évidence une dilatation pyélo-calicielle voire urétérale et fréquemment la lithiase responsable sous la forme d’une image hyperéchogène avec cône d’ombre.
    Il y a des faux positifs (dilatation séquellaires des voies urinaires) et des faux négatifs (obstacle récent sans dilatation) (2).
    L'écho-doppler (11) a été également largement étudiée pour le diagnostic d'obstruction de la voie excrétrice. Une étude récente a montré que lorsqu'il existe une différence supérieure ou égale à 0,4 dans l'index de résistance de l’artère rénale entre les deux reins, le diagnostic d'obstruction pouvait être obtenu avec une sensibilité et une spécificité respectivement de 100% et 95% respectivement.
    Le scanner hélicoïdal est un examen rapide et performant au prix d'une irradiation qui ne dépasse que de peu celle d'une urographie intra-veineuse (3).
    Devant une colique néphrétique typique, il n’y a pas d’indication d’urographie intraveineuse en période douloureuse (2).
    Les examens d’imagerie demandés en urgence dans les coliques néphrétiques ont pour but (5):
    1) D'affirmer le diagnostic en objectivant la dilatation de la voie excrétrice supérieure et en reconnaissant la nature lithiasique de l'obstacle.
    2) D'en évaluer les facteurs de la gravité de la colique néphrétique: rein unique, urinome.
    3) D’apprécier les chances d'expulsion spontanée du calcul qui sont réelles pour un calcul de diamètre inférieur à 6 mm.
    4) La morphologie du haut de l’appareil sera également appréciée.

     

    On peut schématiquement identifier trois situations (5):

     

     

    La colique néphrétique simple: c'est à - dire typique, apyrétique, à diurèse conservée, survenant chez un sujet jeune, sain et répondant au traitement médical. La prise en charge repose avant tout sur les arguments cliniques, le traitement médical débutant sur une probabilité diagnostique.
    L'urgence est au traitement de la douleur d’abord.
    L’AUSP permet de mettre en évidence un calcul radio-opaque responsable de la colique néphrétique dans 80% des cas.
    Dans les autres cas l’échographie peut montrer une éventuelle lithiase radio-transparante rénale ou urétérale. Elle permet également de préciser le retentissement sur le haut appareil (5).
    L'urographie intraveineuse n’est pas indiquée en urgence.

     

    La colique néphrétique compliquée: fébrile, hyperalgique, oligoanurique.
    Ces formes imposent une certitude diagnostique quant à l'existence de l'obstacle. On privilégiera les examens les plus performants, et donc chaque fois que cela est possible le scanner spiralé sans injection sera demandé. En absence d’insuffisance rénale l’UIV peut être demandée en 1er lieu.

     

    Les terrains particuliers.
    La femme enceinte : l’incidence de colique néphrétique chez la femme enceinte est de 1/1500 (3).Sa prise en charge repose avant tout sur l'échographie.
    L'insuffisant rénal : le scanner spiralé, s'il est accessible, est à préférer à l'association
    AUSP- échographie.
    Le scanner spiralé est indiqué dans les coliques néphrétiques compliquées et quand l’urographie intra-veineuse n’est pas indiquée.
    Mais tenant compte de l’inégalité des moyens dont disposent les différents centres, il est recommandé de pratiquer l’examen disponible ou le plus accessible (UIV).
    La réalisation des examens complémentaires ne doit pas retarder le traitement symptomatique.


    TRAITEMENT :


    Le but du traitement de la colique néphrétique est de soulager la douleur et de préserver la fonction rénale par levée de l’obstruction urétérale (3).
    Le traitement initial de la colique néphrétique est antalgique et doit être: précoce et rapidement efficace (5).

     

    A- MESURES GENERALES

    En dehors du traitement immédiat de la douleur il faut toujours :
    - Diminuer la mise en tension des voies excrétrices par la restriction hydrique: 500 cc/24 h tant que le syndrome douloureux persiste.
    - Surveiller la température (6).

     

    B- TRAITEMENT DE LA DOULEUR

    Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) semblent agir pour l'essentiel par l'intermédiaire d'une inhibition de la sécrétion des PGE2. Ceci provoque une diminution de la filtration glomérulaire, tend à empêcher l’augmentation de la pression intra-pyéliqueet diminue l’œdème urétéral. Mais il existe vraisemblablement un effet antalgique propre aux AINS (1,4).

    Les antalgiques morphiniques sont souvent utilisés en seconde intention. Ils augmentent les seuils de la douleur par fixation sur les récepteurs centraux. Ce sont des agents efficaces, mais
    les effets secondaires peuvent en limiter l'intérêt:
    - Effet presseur sur le muscle lisse, avec majoration du tonus et de l'amplitude des contractions urétérales.
    Il peut donc y avoir une majoration de la pression intra-pyélique ou intra-urétérale. En plus les morphiniques peuvent rendre les spasmolytiques inefficaces.
    - Rétention vésicale complète est possible en raison de l'augmentation du tonus du col vésical.
    - Effets neuro-dysleptiques avec vertiges et nausées sont fréquents. Ceci majore les signes d'accompagnement digestif des coliques néphrétique

    El-Sherif et all (7) ont effectué une étude originale sur l'efficacité de la Desmopressine par spray nasal (Minirin®) dans le traitement de la colique néphrétique. Le taux de succès était de 44% avec la Desmopressine seule et de 94% avec la Desmopressine associée au Diclofenac par voie intra-musculaire.
    Les alpha-bloquants uro-sélectifs ont été proposés dans le traitement des coliques néphrétiques secondaires à un obstacle lithiasique pelvien (17).
    D'autres médicaments comme les inhibiteurs de Cox sont actuellement en cours d'évaluation (3).
    Les antispasmodiques n'ont pas fait la preuve de leur efficacité mais peuvent être utilisés en complément (6).

    La conférence de consensus de 1999 (5) a établi les règles des bonnes pratiques devant une colique néphrétique.


    1) En l'absence de complication le jury de cette conférence recommande :
    Utiliser la voie veineuse comme voie préférentielle du traitement.
    En l’absence de contre - indication, prescrire un AINS.
    Prescrire un antalgique morphinique en association avec l'AINS en cas de douleur majeure d'emblée.
    En cas de colique néphrétique résistante à l'association AINS morphine, vérifier d'abord que les doses prescrites, correspondent aux doses conseillées, avant de la qualifier d'hyperalgique.
    En cas de contre-indication à l'AINS et de douleur intense, prescrire en première intention un antalgique morphinique.
    La prescription en première intention de la morphine est possible, la surveillance du patient s'impose alors en fonction du délai de reliquat d'activité du produit. - Il est possible de prescrire un antalgique non morphinique (Paracétamol: propacétamol par voie intra-veineuse) en association avec l'AINS en cas de douleur faible à modérée d'emblée.
    Ne pas interrompre le traitement au cours du nycthémère.
    Eviter la déshydratation et laisser les boissons libres.
    Ne pas associer deux A I N S.


    Propositions du jury
    Par voie intra-veineuse, le kétoproféne à la dose de 100 mg en 20 minutes 3 fois par jour au maximum pendant deux jours.
    En l'absence d'abord veineux, par voie intra-musculaire, le diclofénac pour la colique néphrétique (mais non disponible par voie veineuse) à la dose de 75 mg une fois par jour, au maximum pendant 2 jours. Attention, le diclofénac IM contient des sulfites.
    Par voie intra-veineuse ou intra-musculaire, le kétorolac existe sous les deux formes. Ce médicament, retiré du marché en France, est disponible dans d'autres pays européens et
    non-européens.
    Pour l'antalgique: le chlorhydrate de morphine en titration IV à la dose initiale de 0,1 mg/kg toutes les 4 heures.
    On diminuera la dose de moitié chez le sujet âgé. On utilisera de préférence le chlorhydrate de morphine sans conservateur (sans sulfites) afin d'éviter les risques allergiques notamment chez l'asthmatique.


    Les particularités du traitement initial chez la femme enceinte
    En dehors d'un avis gynéco-obstétrical, les AINS ne sont pas recommandés et sont formellement contre-indiqués pendant le troisième trimestre.
    Le paracétamol n’est pas contre–indiqué mais son efficacité n'a pas été particulièrement étudiée dans la colique néphrétique.
    La morphine peut être prescrite en dehors du travail.
    Les particularités du traitement initial chez l’insuffisant rénal.
    Les AINS sont contre indiqués, justifiant le recours aux antalgiques d’emblée : paracétamol et/ou morphine dont on adaptera la posologie à l’insuffisance rénale pour la morphine.

    2) En cas de colique néphrétique compliquée (6)
    La colique est compliquée du fait de : fièvre supérieure ou égale à 38°5et/ou frissons, ou patient en anurie (colique néphrétique bilatérale, calcul sur rein unique) ou une crise hyperalgique (crise résistante au traitement). Dans ces cas l’hospitalisation est indiquée.
    2.1 Crises hyperalgiques ou subintrantes
    Traitement par perfusion de Kétoprofène
    en cas de persistance des douleurs prescription de morphiniques
    dans certains cas nécessité d'un drainage de la voie urinaire en amont de l'obstacle (voir ci-dessous)
    2.2 Colique néphrétique fébrile ou pyélonéphrite aiguë sur obstacle lithiasique :
    Elle nécessite une hospitalisation, une perfusion en garde veine.
    Un bilan pré-opératoire est pratiqué et le patients est gardé à jeun pour un éventuel geste opératoire.
    Mise en route d'un traitement antibiotique par voie parentérale (voir pyélonéphrite aiguë)
    Surveillance car risque de choc septique associé
    Drainage des urines en urgence en amont de l'obstacle avec prélèvement d'urine en per-opératoire pour examen bactériologique
    Le traitement du calcul se fera en règle à distance après les 3 semaines minimum de traitement antibiotique.
    2.3 Colique néphrétique anurique
    Drainage en urgence des urines par :
    1. Soit une montée d'une sonde urétérale par les voies naturelles
    2. Soit par une néphrostomie percutanée
    2.3 Rupture de la voie excrétrice : elle peut nécessiter un geste de dérivation d’urgence (1).


    CONCLUSION :

     

    La colique néphrétique est un syndrome douloureux fréquent.
    Le traitement symptomatique doit être débuté sans délai.
    Les anti-inflammatoires non stéroïdiens en sont le principal traitement médicamenteux.
    Les formes compliquées nécessitent une hospitalisation et une prise en charge particulière.

     

    REFERENCES :

     

    1) Buzelin JM.: Prise en charge des coliques néphrétiques de l'adulte dans les services d'accueil et d'urgence. Presse Méd, 2000, 29 (18): 1007-1011.
    2) Laville M, Martin X. Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence. Rev Prat. 1999,1; 49(15):1691-5.
    3) Shokeir AA. Renal colic: pathophysiology, diagnosis and treatment. Eur Urol. 2001; 39(3):241-9.
    4) Glémain P: Du nouveau dans le traitement des coliques néphrétiques. Séminaire d'Urol. de l'Ouest, 1997, 1, 11.
    5) Buzelin J-M.: Points d'actualité et interview : Prise en Charge des Coliques Néphrétiques de l'Adulte dans les Services d'Accueil et d'Urgences. Prog. Urol. FMC, 2000, 1, 25 - 26.
    6) Conort P.: Colique néphrétique - Prise en charge médicale. Fiches Medexact, 2002, 7, 1 - 2.
    7) Haddad MC., Sharif HS., Shaded MS., et al: Renal colic: Diagnosis and outcome. Radiology 1992; 184:83-88.
    8) Levine JA., Neitlich J., Verga M., et all: Ureteral calculi in patients with flanc pain: Correlation of plain radiography with unenhanced helical CT. Radiology 1997; 204: 27-31.
    9) Sinclair D., Wilson S., Toi A., et al : The evaluation of suspected renal colic : Ultrasound scan versus excretory urography. Ann Emerg ed 1989; 18:556-559.
    10) Palma LD., Stacul F., Bazzocchi L., et al: Ultrasonography and plain film versus intravenous urography in ureteric colic. Clin radiol 1993; 47: 333-336.
    11) Shokeir AA., Abdoulmaaboud M. : Resistive index in renal colic : A prospective study. BJU Int 1999; 83:378-382.
    12) De Toledo LS., Martinez-Berganza-Asensio T., de Cozolluela-Cabrejas., et al: Doppler-duplex ultrasound in renal colic. Eur J Radiol 1996; 23:143-148.
    13) Dalrymple NC, Verga M, Anderson KR, Bove P, Covey AM, Rosenfield AT, Smith RC. The value of unenhanced helical computerized tomography in the management of acute flank pain. J Urol. 1998;159(3):735-740.
    14) Yilmaz S, Sindel T, Arslan G, Ozkaynak C, Karaali K, Kabaalioglu A, Luleci E. Renal colic: comparison of spiral CT, US and IVU in the detection of ureteral calculi. Eur Radiol. 1998; 8 (2):212-217.
    15) Miller OF, Rineer SK, Reichard SR, Buckley RG, Donovan MS, Graham IR, Goff WB, Kane CJ. Prospective comparison of unenhanced spiral computed tomography and intravenous urogram in the evaluation of acute flank pain. Urology. 1998; 52(6):982-987.
    16) El-Sherif AE, Salem M, Yahia H, al-Sharkawy WA, al-Sayrafi M. Treatment of renal colic by desmopressin intranasal spray and diclofenac sodium. J Urol. 1995;153 (5): 1395-8.
    17) Porpiglia F, Ghignone G, Fiori C, Fontana D, Scarpa RM. Nifedipine versus tamsulosin for the management of lower ureteral stones. J Urol. 2004;172(2):568-71.

     




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